Wikipedia

Rak jednjaka

Rak jednjaka je rak koji nastaje uj jednjaku — cijevi za hranu koja prolazi između ždrijela i želuca.[2] Simptomi često uključuju poteškoće kod gutanja i gubitka težine.[1] Ostali simptomi mogu uključivati bol pri gutanju, promukao glas, uvećani limfni čvorovi ("žlijezde") oko ključnih kostiju, suhi kašalj i moguće iskašljavanje ili povraćanje krvi.[1]

Rak jednjaka
Drugi naziviJednjački kancer ili kancer jednjaka
Endoskopska slika adenokarcinoma jednjaka
SpecijalnostGastroenterologija opća hirurgija onkologija
SimptomiOtežano gutanje, gubitak težine, promukao glas, uvećani limfni čvorovi oko ključnih kostiju, povraćanje krvi,[1] krv u stolici
VrsteJednjački karcinom skvamoznih ćelija, jednjački adenokarcinom[2]
Faktori rizikaDuhan za pušenje, alkohol, veoma topli napici, žvakanje areka oraha, gojaznost, refluks kiseline[3][4]
Dijagnostička metodaBiopsija tkiva[5]
TretmanOperacija, hemoterapija, radioterapija[5]
PrognozaStopa petogodišnjeg preživljavanja ~15%[1][6]
Frekvencija746.000 pogođenih u 2015.[7]
Smrtnost509.000 (2018.)[8]

Tipovi

uredi

Dva glavna podtipa bolesti su jednjački karcinom skvamoznih ćelija (često skraćeno ESCC),koji je češći u svijetu u razvoju i jednjački adenokarcinom (EAC), koji je češći u razvijenom svijetu.[2] Javljaju se i brojni manje uobičajeni tipovi.[2] Karcinom jednjačkih pločastih ćelija nastaje iz epitelnih ćelija koje oblažu jednjak.[9] Adenokarcinom nastaje iz žljezdanih ćelija u donjoj trećini jednjaka, često tamo gdje su se već transformirao u tip crijevnih ćelija (stanje poznato kao Barrettov jednjak).[2][10] Uzroci skvamoznog tipa uključuju duhan/pušenje, alkohol, veoma topla pića, lošu ishranu i žvakanje areka oraha.[3][4] Najčešći uzroci tipa adenokarcinoma su pušenje duhana, gojaznost i refluks kiseline.[3]

Tiopovi tumora

uredi
  • Planokarcinom jednjaka
  • Adenokarcinom jednjaka

Ostali tumori jednjaka

uredi

Manje česti maligni tumori jednjaka su:

  • karcinom vretenastih ćelija (slabo diferencirana varijanta planoćelijskog karcinoma), varikozni karcinom (dobro diferencirana varijanta planoćelijskog karcinoma):
 
Dijagram koji raka jednjaka u naprednoj fazi bolesti sa metastazama u jetri
  • pseudosarkom,
  • mukopidermoidni karcinom,
  • adenoskvamozni karcinom,
  • cilindrom (adenoidne cistasti karcinom),
  • primarni karcinom svijetlih ćelija,
  • horiokarcinom,
  • karcinoidni tumor,
  • sarkom
  • primarni maligni melanom.

Metastatski tumori jednjaka

uredi

Metastatski tumori čine oko 3% tumora jednjaka. Melanom i rak dojke najčešće metastaziraju u jednjaku; ostali tumori čine rak glave i vrata, pluća, želuca, jetre, bubrega, prostate, testisa i kostiju. Ovi kanceri obično zahvataju vezivnu stromu oko jednjaka, dok primarni tumori jednjaka počinju svoj rast u njeovoj mukozi ili submukozi.[11]

Znakovi i simptomi

uredi

Istaknuti simptomi se obično ne pojavljuju sve dok se rak ne infiltrira na preko 60% obima jednjačke cijevi, do kada je tumor već u poodmakloj fazi.[12] Početak simptoma obično je uzrokovan sužavanjem cijevi zbog fizičkog prisustva tumora.[13]

Prvi i najčešći simptom obično su poteškoće pri gutanju, koje se često javljaju prvo sa čvrstom hranom, a kasnije sa mekšom i tečnostima.[1] U početku bol pri gutanju manje je uobičajena.[1] Gubitak težine je često početni znak u slučajevima karcinoma skvamoznih ćelija, iako ne obično u slučajevima adenokarcinoma.[14] Eventualni gubitak težine zbog smanjenog apetita i pothranjenosti je uobičajen.[15] Bol iza grudne kosti ili u epiželučanoj regij regiji oko trbuha se često osjeća kao žgaravica. Bol često može biti jak, a pogoršava se kada se hrana bilo koje vrste proguta. Drugi znak može biti neuobičajeno hrapav, kreštav ili promukao kašalj, kao posljedica tumora koji zahvata rekurentni larinksni nerv.

Prisustvo tumora može poremetiti normalne kontrakcije jednjaka prilikom gutanja. To može dovesti do mučnina i povraćanja, regurgitacija hrane i kašlja.[12] Također postoji povećan rizik od aspiracijske pneumonije[12] zbog ulaska hrane u disajne puteve kroz abnormalne veze (fistula) koje se mogu razviti između jednjaka i traheje (dušnika).[16] Rani znakovi ove ozbiljne komplikacije mogu biti kašalj nakon pijenja ili jela.[17] Površina tumora može biti krhka i krvariti, što može uzrokovati povraćanje krvi. Kod uznapredovale bolesti javlja se kompresija lokalnih struktura, što dovodi do problema kao što su opstrukcija gornjih disajnih puteva i sindrom gornje šuplje vene. Može se javiti hiperkalcemija (višak kalcija u krvi).[12]

Ako se rak proširio negdje drugdje, mogu se pojaviti simptomi povezani s metastatskom bolešću. Uobičajena mjesta širenja uključuju obližnje limfne čvorove, jetru, pluća i kosti.[12] Metastaze u jetri mogu uzrokovati žuticu i oticanje abdomena (ascites). Metastaze u plućima mogu uzrokovati, između ostalih simptoma, otežano disanje zbog viška tekućine oko pluća (pleurski izljev) i dispneju (osjećaji često povezani s oštećenim disanjem).

Uzroci

uredi

Dva glavna tipa (tj. karcinom skvamoznih ćelija i adenokarcinom) imaju različite skupove faktora rizika.[14] Karcinom skvamoznih ćelija je povezan faktorima životnog stila kao što su pušenje duhana i alkohol.[18] Adenokarcinom je povezan sa efektima dugotrajnog refluksa kiseline.[18] Duhan je faktor rizika za oba tipa.[14] Oba tipa su češća kod ljudi starijih od 60 godina.[19]

Skvamozni karcinom

uredi

Dva glavna faktora rizika za karcinom skvamoznih/pločastih ćelijaa jednjaka su duhan (pušenje ili žvakanje) i alkohol.[2] Kombinacija duhana i alkohola ima snažan sinergijski efekt.[20] Neki podaci pokazuju da je oko polovina svih slučajeva uzrokovana pušenjem, a oko jedne trećine alkoholom, dok je više od tri četvrtine slučajeva kod muškaraca uzrokovano kombinacijom pušenja i obilnog alkoholiziranja.[2] Rizici s alkoholom povezani su sa njegovim aldehidnim metabolitom i mutacijama u određenim srodnim enzimima.[14] Takv metaboličke varijante su relativno česte u Aziji.[2]

Ostali relevantni faktori rizika uključuju redovnu konzumaciju veoma toplih napitaka (preko 65 °C ili 149 °F)[21][22] i gutanje kaustične supstance.[2] Visok nivo izloženosti nitrozaminima u ishrani (hemijski spojevi u duhanskom dimu i određenim namirnicama) takođe se čini relevantnim faktorom rizika.[14] Čini se da nepovoljni obrasci ishrane uključuju izlaganje nitrozaminima putem mesnih prerađvima i mesa sa roštilja, kiselog povrća itd., kao i nizak unos svježe hrane.< ref name=WCR2014/> Ostali povezani faktori uključuju nutritivne nedostatke, nizak socioekonomski status i lošu higijenu usne duplje.[14] Žvakanje betel orah (areca) je važan faktor rizika u Aziji.[4]

Fizička trauma može povećati rizik.[23] Ovo može uključivati i ispijanje veoma toplih napitaka.[3]

Adenokarcinom

uredi
 
Rak jednjaka (donji dio) kao posljedica Barrettovog jednjaka

Preovladavajuća incidencija kod muškaraca je posebno jaka kod ovog tioa karcinoma jednjaka, koji se javlja oko 7–10 puta češće nego kod žena[24] ova neravnoteža može biti vezana za osobenosti interakcije ostalih poznatih faktora rizika, u ključujući i kiselinski refluks gojaznost.[24]

Dugotrajni erozivni efekti kiselinskog refluksa (izuzetno uobičajeno stanje, također poznato kao gastroezofagusna refluksna bolest ili GERB) snažno su povezani s ovim tipom raka.[25] Dugotrajno GERB može izazvati promjenu tipa ćelije u donjem dijelu jednjaka, kao odgovor na eroziju njegove skvamozne sluznice.[25] Ovaj fenomen, poznat kao Barrettov jednjak, izgleda da se pojavljuje oko 20 godina kasnije kod žena nego kod muškaraca, vjerovatno zbog hormonskih faktora.[25] Na mehaničkom nivou, u jednjaku postoji mali HOXA13 ekspresijski odjeljak koji je otporniji na žuč i kiseline nego normalni skvamozni epitel i koji je sklon i crijevnoj diferencijaciji kao i onkogenoj transformaciji. Nakon GERB-a, ovaj odjeljak koji eksprimira HOXA13 nadmašuje normalni skvamozni odjeljak, što dovodi do intestinalnog aspekta jednjaka i povećane sklonosti razvoju raka jednjaka.[26] Simptomski GERB ili žučni refluks čini Barrettov jednjak vjerovatnijim, što zauzvrat povećava rizik od daljih promjena koje u konačnici mogu dovesti do adenokarcinoma.[14] Rizik od razvoja adenokarcinoma u prisustvu Barrettovog jednjaka nije jasan i možda je u prošlosti bio precijenjen.[2]

Čini se da su gojaznost ili prekomerna težina povezani sa povećanim rizikom.[27] Čini se da je povezanost s gojaznošću najjača od svih tipova povezanog s gojaznošću karcinoma, iako razlozi za to ostaju nejasni.[28] Abdominalna gojaznost javlja se kao faktor od posebne važnosti, imajući u vidu bliskost njene povezanosti s ovim tipom raka, kao i sa GERB-om i Barrettovim jednjakom.[28] Ovaj tip gojaznosti je karakteristična za muškarce.[28] Fiziološki, stimuliše GERB, a takođe ima i druge hronične upalne efekte.[25]

Infekcija Helicobacter pylori (česta pojava za koju se smatra da je zahvatila više od polovine svjetske populacije) nije faktor rizika za adenokarcinom jednjaka i zapravo se čini protektivnim. Iako je uzrok GERB-a i faktor rizika za karcinom želuca, čini se da je infekcija povezana sa smanjenim rizikom od adenokarcinoma jednjaka za čak 50%.[29][30] Biološko objašnjenje zaštitnog efekta je donekle nejasno.[30] Jedno od objašnjenja je da neki sojevi H. pylori smanjuju želučanu kiselinu, čime se smanjuju oštećenja od GERB-a.[31] Smanjenje stope infekcija H. pylori u zapadni populacijiđama u posljednjih nekoliko decenija, koja je povezana sa manjom prenaseljenošću u domaćinstvima, mogla bi biti faktor u istovremenom porastu adenokarcinoma jednjaka.[29]

Ženski hormoni također mogu imati zaštitni efekat, jer EAC nije samo mnogo rjeđi kod žena, već se razvija kasnije u životu, u prosjeku za 20 godina. Iako studije mnogih reproduktivnih faktora nisu dale jasnu sliku, izgleda da rizik za majku opada u skladu sa produženim periodom dojenja.[29]

Pušenje duhana povećava rizik, ali je efekat kod adenokarcinoma jednjaka blag u poređenju sa karcinomom skvamoznih ćelija, a alkohol nije dokazan kao uzrok.[29]

Povezana stanja

uredi

.[2][34]

  • Ahalazija (tj. nedostatak nevoljnog refleksa u jednjaku nakon gutanja) čini se da je faktor rizika za oba glavna tipa raka jednjaka, barem kod muškaraca, zbog stagnacije zarobljene hrane i pića.[35]
  • Plummer-Vinsonov sindrom (rijetka bolest koja uključuje jednjačku mrežu) također jefaktor rizika.[2]
  • Postoje neki dokazi koji upućuju na moguću uzročnu vezu između ljudskog papiloma virusa (HPV) i karcinoma jednjačkih pločastih ćelija.[36] Njihovi međuondnsi su nerasni.[37] Mogući značaj HPV-a mogao bi biti veći na mjestima koja imaju posebno visoku učestalost ovog oblika bolesti,[38] kao u nekim azijskim zemljama, uključujući Kinu.[39]
  • Postoji veza između celijakije i raka jednjaka. Osobe s neliječenom celijakijom imaju veći rizik, ali se taj rizik smanjuje s vremenom nakon dijagnoze, vjerovatno zbog usvajanja dijete bez glutena, za koju se čini da ima zaštitnu ulogu od razvoja malignosti kod osoba s celijakijom. Međutim, čini se da kašnjenje u dijagnostici i započinjanju dijete bez glutena povećava rizik od malignosti. Štaviše, u nekim slučajevima do otkrivanja celijakije dolazi zbog razvoja raka, čiji su rani simptomi slični onima koji se mogu pojaviti kod celijakije.[40]

Dijagnoza

uredi
 
Rak jednjaka kao što je prikazano defektom punjenja tokom serije gornjeg dijela probavnog trakta

Klinička evaluacija

uredi

Iako se može posumnjati na okluzivni tumor pri gutanju barija ili barijskom obroku, dijagnoza se najbolje postavlja pregledom pomoću endoskopa. To uključuje prolazak fleksibilne cijevi sa svjetlom i kamerom niz jednjak i njegovog pregled zida, a naziva se ezofagogastroduodenoskopija. Uzete biopsije sumnjivih lezija se zatim histološki ispituju na znakove malignosti.

Potrebno je dodatno testiranje da se procijeni koliko se rak proširio. Kompjuterizirana tomografija (CT) grudnog koša, abdomena i karlice može proceniti da li se rak proširio na susiedna tkiva ili udaljene organe (posebno jetru i limfne čvorove). Osetljivost CT-skeniranja ograničena je njegovom sposobnošću da detektuje mase (npr. uvećani limfni čvor ili zahvaćeni organi) uglavnom veće od 1 cm.[41][42] Pozitronska emisiona tomografija se također koristi za procjenu obima bolesti i smatra se preciznijom od samog CT-snimka.[43] PET/MR kao novi modalitet pokazao je obećavajuće rezultate u preoperativnom stadiju sa priličnom izvodljivošću i dobrom korelacijom u poređenju sa PET/CT. Može poboljšati diferencijaciju tkiva snižavanjem doze zračenja za pacijenta.[44] Jednjački endoskopski ultrazvuk može pružiti informacije o stadiju u vezi sa nivoom invazije tumora i mogućim širenjem na regionalne limfne čvorove.

Lokacija tumora se općenito mjeri udaljenosti od zuba. Za potrebe određivanja lokacije, jednjak (dužine 25 cm ili 10 u dužini) dijeli se obično na tri segmnta. Adenokarcinomi se obično javljaju bliže želucu, a karcinomi skvamoznih ćelija bliže ždrijelu, ali mogu nastati bilo gdje u jednjaku.

Stepenovanje

uredi

Stadiranje je zasnovano na TNM sistemu, koji klasifikuje količinu tumorske invazije (T), zahvaćenost limfnih čvorova (N) i udaljene metastaze (M).[14] Do sada poželjna klasifikacija je 2010 AJCC sistema za rak jednjaka i jednjački spoj.[14] Kako bi pomogao u donošenju kliničkih odluka, ovaj sistem također uključuje informacije o tipu ćelije (ESCC, EAC, itd.), sistem stepenovanja (stepen diferencijacija – indikacija biološke agresivnost ćelija raka) i lokaciju tumora (gornji, srednji, donji ili spojni. (Rak koji nastaje na spoju između jednjaka i želuca često se klasificira kao rak želuca, kao u ICD-10) Vidi:[45][46]

  •  
    Stadiji T1, T2 i T3 raka jednjaka
  •  
    Stadij T4 raka jednjaka
  •  
    Rak jednjaka sa proširenjem na limfne čvorove

Prevencija

uredi

Prevencija uključuje prestanak pušenja ili žvakanja duhana.[2] Prevladavanje ovisnosti o žvakanju areke u Aziji je još jedna obećavajuća strategija za prevenciju karcinoma skvamoznih čelijaa jednjaka.[4] Rizik može također biti smanjen održavanjem normalne tjelesne težine.[47]

Prema američkom Nacionalnom institutu za rak, preporučena "prehrana bogata krstašicama (kupus, brokula/brokolini, karfiol, prokulice) i zelenim i žutim povrćem i voćem povezana je sa smanjenim rizikom od raka jednjaka."[48] Hranjuva vlakna smatraju se zaštitnim, posebno protiv adenokarcinoma jednjaka.[49] Nema dokaza da vitaminski dodaci mijenjaju rizik.[1]

Skrining

uredi

Ljudi sa Barrettovim jednjakom (promjenom u ćelijama koje oblažu donji dio jednjaka) imaju mnogo veći rizik,[50] i mogu biti redovno podvrgnut endoskopskom pregledu za rane znakove raka.[51] Budući da je korist od skrininga na adenokarcinom kod ljudi bez simptoma nejasna,[2] ne preporučuje se u Sjedinjenim Državama.[1] Neka područja svijeta s visokim stopama skvamoznog karcinoma imaju programe skrininga.[2]

Upravljanje

uredi
 
Jednjački stent za rak jadnjaka
 
Esophageal stent for esophageal cancer
 
Prije i poslije totalne ezofagektomije
 
Tipskre linije ožiljaka nakon primjena dva glavna metoda operacije

Liječenjem najbolje upravlja multidisciplinarni tim koji pokriva različite specijalnosti.[52][53] Adekvatna hrana mora biti osigurana, a odgovarajuća stomatološka njega je neophodna. Faktori koji utiču na odluke o liječenju uključuju stadij i ćelijski tip raka (EAC, ESCC i drugi tipovi), zajedno sa općim stanjem osobe i svim drugei bolestima koje su prisutne.[14]

Općenito, liječenje je ograničenona na lokaliziranu bolest, bez udaljenih metastaza: u takvim slučajevima može se razmotriti kombinirani pristup koji uključuje operaciju. Bolest koja je široko rasprostranjena, metastatska ili rekurentna liječi se palijativno: u ovom slučaju, hemoterapija se može koristiti za produženje preživljavanja, dok tretmani kao što su radioterapija ili [ [stent]]iranje mogu se koristiti za ublažavanje simptoma i lakše gutanje.[14]

Hirurgija

uredi
Glavni članak: Ezofagektomija

Ako je rak dijagnosticiran još u ranoj fazi, može biti moguće kirurško liječenje s kurativnom namjerom. Neki mali tumori koji zahvataju samo mukozu ili sluznicu jednjaka mogu se ukloniti endoskopskom resekcijom sluznice (EMR).[54][55] Inače, kurativna operacija lezija u ranoj fazi može uključivati uklanjanje cijelog ili dijela jednjaka (ezofagektomija), iako je ovo teška operacija s relativno visokim rizikom od smrtnosti ili postoperativnih poteškoća. Prednosti operacije su manje jasne u ranoj fazi ESCC nego EAC. Postoji veliki broj hirurških opcija, a najbolji izbori za određene situacije ostaju predmet istraživanja i rasprave.[52][56][57] Osim karakteristika i lokacije tumora, drugi faktori uključuju stanje pacijenta i vrstu operacije s kojom je hirurški tim najiskusniji.

Pri razmatranju operacije je relevantan faktor vjerovatni kvalitet života nakon liječenja.[58] Hirurški ishodi su vjerovatno bolji u velikim centrima gdje se zahvati često izvode.[56] Ako se rak proširio na druge dijelove tijela, ezofagektomija se danas normalno ne izvodi.[56][59]

Ezofagektomija je uklanjanje segmenta jednjaka; kako se time skraćuje dužina preostalog jednjaka, neki drugi segment digestivnog trakta se povlači kroz grudni koš i interponira. To je obično želudac ili dio debelog crijeva ili jejunum. Ponovno povezivanje želuca sa skraćenim jednjakom naziva se ezofagoželučana anastomoza.[56]

Ezofagektomija se može izvesti na nekoliko način. Izbor hirurškog pristupa ovisi o karakteristikama i lokaciji tumora, te sklonosti hirurga. Nedostaju jasni dokazi iz kliničkih ispitivanja za koje pristupi daju najbolje rezultate u različitim okolnostima.[56] Prva odluka, u vezi sa tačkom ulaska, je između transhiijalnog i transtoraksnog postupka. Noviji transhiijalni pristup izbjegava potrebu za otvaranjem grudnog koša; umjesto toga, hirurg ulazi u tijelo kroz rez u donjem dijelu trbuha i drugi na vratu. Donji dio jednjaka se oslobađa od okolnih tkiva i po potrebi siječe. Želudac se zatim gura kroz jednjački hijatus (rupa u kojoj jednjak prolazi kroz dijafragmu) i spaja se sa preostalim gornjim dijelom jednjaka na vratu.[56]

Tradicijski transtoraksni pristup ulazi u tijelo kroz grudni koš i ima brojne varijacije. Torakoabdominalni pristup otvara trbušnu i toraksnu šupljinu zajedno, dvoetapni pristup Ivor Lewis (također nazvan Lewis-Tanner) uključuje početnu laparotomiju i konstrukciju želučane sonde, nakon čega slijedi desna torakotomija za izrezivanje tumora i stvaranje ezofagoželudačne anastomoze. Trostepeni McKeownob pristup dodaje treći rez na vratu, kako bi se završila vratna anastomoza. Nedavni pristupi nekih hirurga koriste ono što se zove proširena ezofagektomija, gdje se uklanja en bloc više okolnih tkiva, uključujući limfne čvorove.[56] Ako osoba uopće ne može gutati, može se umetnuti jednjački stent kako bi jednjak ostao otvoren; stentovi mogu također pomoći u začepljenju fistula. nazoželučana sonda može biti neophodna za nastavak hranjenja dok se provodi liječenje tumora, a nekim pacijentima je potrebna gastrostomija (otvor za hranjenje na koži koji omogućava direktan pristup želucu). Poslednja dva su posebno važna ako pacijent ima tendenciju da aspirira hranu ili pljuvačku u disajne puteve, što predisponira za aspiracijsku upalu pluća.

Hemoterapija i radioterapija

uredi

Hemoterapija ovisi o tipu tumora, ali ima tendenciju da se bazira na cisplatinu (ili karboplatinu ili oksaliplatinu) svake tri sedmice sa fluorouracilom (5-FU) bilo kontinuirano ili svake tri sedmice. U novijim studijama, dodatak epirubicina bio je bolji od drugih uporedivih režima u uznapredovalom neresektabilnom karcinomu.[60] Kemoterapija se može dati nakon operacije (adjuvantno, tj. za smanjenje rizika od recidiva), prije operacije (neoadjuvantno) ili ako operacija nije moguća; u ovom slučaju se koriste cisplatin i 5-FU. Tekuća ispitivanja uspoređuju različite kombinacije kemoterapije; ispitivanje faze II/III REAL-2 – na primjer – upoređuje četiri režima koji sadrže epirubicin i ili cisplatin ili oksaliplatin, i kontinuirano infuzijski fluorouracil ili kapecitabin.

Radioterapija se daje prije, za vrijeme ili nakon hemoterapije ili operacije, a ponekad i samostalno za kontrolu simptoma. Kod pacijenata s lokaliziranom bolešću, ali kontraindikacijama za operaciju, "radikalna radioterapija" može se koristiti s kurativnim ciljem.

Ostali pristupi

uredi

Oblici endoskopske terapije korišćeni su za stadije 0 i I bolesti: endoskopska resekcija sluznice (EMR)[61] i ablacija sluznice pomoću radiofrekventne ablacije, fotodinamičke terapije, Nd-YAG lasera ili koagulacije argon plazma.

Laserska terapija zasniva se na upotrebi svjetlosti visokog intenziteta za uništavanje tumorskih ćelija uz djelovanje samo na tretirano područje. Ovo se obično radi ako se rak ne može ukloniti operacijom. Uklanjanje blokade može pomoći kod bolova i poteškoća pri gutanju. Fotodinamička terapija, tip laserske terapije, uključuje upotrebu lijekova koje apsorbiraju ćelije raka; kada su izloženi posebnom svjetlu, lijekovi postaju aktivniji i uništavaju ćelije raka.

Prećenje

uredi

Pacijenti se pomno prate nakon što je završen režim liječenja. Često se koriste drugi tretmani za poboljšanje simptoma i maksimiziranje ishrane.

Prognoza

uredi

Općenito, prognoza karcinoma jednjaka je prilično loša, jer većina pacijenata ima uznapredovalu bolest. U periodu kada se pojave prvi simptomi (kao što su otežano gutanje), bolest je već uznapredovala. Ukupna petogodišnja stopa preživljavanja (5YSR) u Sjedinjenim Državama je oko 15%, pri čemu većina ljudi umire u prvoj godini od postavljanja dijagnoze.[62] Najnoviji podaci o preživljavanju za Englesku i Wales (pacijenata dijagnosticirana tokom 2007.) pokazuju da samo jedna od deset osoba preživi rak jednjaka najmanje deset godina.[63]

Individualizirana prognoza u velikoj mjeri ovisi o fazi. Oni sa karcinomom koji je u potpunosti ograničen na mukozu jednjaka imaju oko 80% 5YSR, ali zahvaćenost submukoze ovo smanjuje na manje od 50%. Proširenje u muscularis propria (mišićni sloj jednjaka) sugerira 20% 5YSR, a proširenje na strukture u blizini jednjaka predviđa 7% 5YSR. Pacijenti sa udaljenim metastazama (koji nisu kandidati za kurativne operacije) imaju manji od 3% 5YSR.[64]

Epidemiologija

uredi
 
Umrli od raka jednjaka na milion ljudi u 2012.:
  0–4
  5–6
  7–10
  11–15
  16–26
  27–36
  37–45
  46–59
  60–75
  76–142

Rak jednjaka je osmi najčešće dijagnostikovani rak u svijetu,[2] i zbog svoje loše prognoze je šesti najčešći uzrok smrti od raka.[50] Prouzročio je oko 400.000 smrtnih slučajeva u 2012., što čini oko 5% svih smrtnih slučajeva od raka (dijagnostikovano je oko 456.000 novih slučajeva, što predstavlja oko 3% svih karcinoma).[2]

ESCC (karcinom skvamoznih ćelija jednjaka) čini 60–70% svih slučajeva karcinoma jednjaka u svijetu, dok EAC (adenokarcinom jednjaka) čini daljnjih 20–30% (melanomi, leiomiosarkomi, karcinoidi i limfomi). ref name="Conteduca-2012"/> Incidencija dva glavna tipa karcinoma jednjaka uveliko varira između različitih geografskih područja.[65] Općenito, ESCC je češći u svijetu u razvoju, a EAC je češći u razvijenom svijetu.[2] Širom svijeta stopa incidencije ESCC-a u 2012. godini iznosila je 5,2 nova slučaja na 100.000 čovjek/godina, s dominantnošću muškaraca (7,7/100.000 naspram 2,8/100.000 kod žena).[66] Bio je to uobičajen tip u 90% proučavanih zemalja.[66] ESCC je posebno čest u takozvanom "azijskom pojasu raka jednjaka", području koje prolazi kroz sjevernu Kinu, južnu Rusiju, sjeveroistočni Iran, sjeverni Afganistan i istočnu Tursku.[67] U 2012. godini, oko 80% slučajeva ESCC-a u svijetu dogodilo se u centralnoj i jugoistočnoj Aziji, a više od polovine (53%) svih slučajeva bilo je u Kini.[66] Zemlje s najvećom procijenjenom nacionalnim stopom incidencije bile su (u Aziji) Mongolija i Turkmenistan i (u Africi) Malavi, Kenija i Uganda.[66] Problem raka jednjaka odavno je prepoznat u istočnim i južnim dijelovima Subsaharske Afrike, gdje prevladava tip ESCC.[68]

U zapadnim zemljama, EAC je postao dominantan oblik bolesti, nakon povećanja incidencije tokom posljednjih decenija (za razliku od incidencije ESCC-a, koja je uglavnom ostala stabilna).[5][29] U 2012., globalna stopa incidencije za EAC bila je 0,7/100.000, sa snažnom prevlašću muškaraca (1,1/100.000 kod muškaraca naspram 0,3/100.000 kod žena). Područja s posebno visokim stopama incidencije uključuju sjevernu i zapadnu Evropu, Sjevernu Ameriku i okeaniju. Zemlje s najvišim zabilježenim stopama bile su UK, Nizozemska, Irska, Island i Novi Zeland.[66]

Research directions

uredi

The risk of esophageal squamous-cell carcinoma may be reduced in people using aspirin or related NSAIDs,[69] but in the absence of randomized controlled trials the current evidence is inconclusive.[2][29]

Također pogledajte

uredi

Reference

uredi
  1. ^ a b c d e f g h Greška kod citiranja: Nevaljana oznaka <ref>; nije naveden tekst za reference s imenom Ferri2012
  2. ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s Montgomery, EA; et al. (2014). "Oesophageal Cancer". u Stewart, BW; Wild, CP (ured.). World Cancer Report 2014. World Health Organization. str. 528–543. ISBN 978-9283204299.
  3. ^ a b c d Zhang, HZ; Jin, GF; Shen, HB (Jun 2012). "Epidemiologic differences in esophageal cancer between Asian and Western populations". Chinese Journal of Cancer. 31 (6): 281–6. doi:10.5732/cjc.011.10390. PMC 3777490. PMID 22507220.
  4. ^ a b c d Akhtar, S (februar 2013). "Areca nut chewing and esophageal squamous-cell carcinoma risk in Asians: a meta-analysis of case-control studies". Cancer Causes & Control. 24 (2): 257–65. doi:10.1007/s10552-012-0113-9. PMID 23224324. S2CID 14356684.
  5. ^ a b c Greška kod citiranja: Nevaljana oznaka <ref>; nije naveden tekst za reference s imenom Sta2013
  6. ^ Greška kod citiranja: Nevaljana oznaka <ref>; nije naveden tekst za reference s imenom SEER2014
  7. ^ GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence, Collaborators. (8. 10. 2016). "Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. 388 (10053): 1545–1602. doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6. PMC 5055577. PMID 27733282.
  8. ^ Greška kod citiranja: Nevaljana oznaka <ref>; nije naveden tekst za reference s imenom global2018
  9. ^ Kelsen, David (2007). Gastrointestinal oncology: principles and practices (2nd izd.). Philadelphia, Pa.: Lippincott Williams & Wilkins. str. 4. ISBN 9780781776172. Arhivirano s originala, 25. 9. 2015.
  10. ^ Whittemore, edited by David Schottenfeld, Joseph F. Fraumeni Jr.; associate editors, Graham A. Colditz, Jonathan M. Samet, Alice S. (2006). Cancer epidemiology and prevention (3rd izd.). Oxford: Oxford University Press. str. 697. ISBN 9780199747979. Arhivirano s originala, 31. 10. 2015.CS1 održavanje: dodatni tekst: authors list (link)
  11. ^ Greška kod citiranja: Nevaljana oznaka <ref>; nije naveden tekst za reference s imenom autogenerated1
  12. ^ a b c d e Mayer RJ (2008). "Gastrointestinal Tract Cancer". u Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, Loscalzo J (ured.). Harrison's principles of internal medicine. 1 (18th izd.). New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division. str. 764–5. ISBN 978-0071748896.
  13. ^ Cheifetz, Adam S; Brown, Alphonso; Curry, Michael; Moss, Alan C (2011). Oxford American Handbook of Gastroenterology and Hepatology. Oxford University Press. str. 106. ISBN 978-0-19-983012-1.
  14. ^ a b c d e f g h i j k Pennathur A, Gibson MK, Jobe BA, Luketich JD (februar 2013). "Oesophageal carcinoma". Lancet. 381 (9864): 400–12. doi:10.1016/S0140-6736(12)60643-6. PMID 23374478. S2CID 13550805.
  15. ^ Yamada, Tadataka (2011). Textbook of Gastroenterology. John Wiley & Sons. str. 1590–1. ISBN 978-1-4443-5941-1. Arhivirano s originala, 20. 9. 2015.
  16. ^ Greška kod citiranja: Nevaljana oznaka <ref>; nije naveden tekst za reference s imenom Enzinger
  17. ^ Gerdes, Hans; Ferguson, Mark K (2002). "Palliation of Esophageal Cancer". u Posner, Mitchell C; Vokes, Everett E; Weichselbaum, Ralph R (ured.). Cancer of the Upper Gastrointestinal Tract. PMPH-USA. str. 184. ISBN 978-1-55009-101-4. Arhivirano s originala, 30. 10. 2015.
  18. ^ a b Lao-Sirieix, P; Caldas, C; Fitzgerald, RC (juni 2010). "Genetic predisposition to gastro-oesophageal cancer". Current Opinion in Genetics & Development. 20 (3): 210–7. doi:10.1016/j.gde.2010.03.002. PMID 20347291.
  19. ^ Tobias JS, Hochhauser D (2013). Cancer and its management (6th izd.). str. 254. ISBN 978-1-11871-325-9.
  20. ^ Prabhu, A; Obi, KO; Rubenstein, JH (juni 2014). "The synergistic effects of alcohol and tobacco consumption on the risk of esophageal squamous cell carcinoma: a meta-analysis". The American Journal of Gastroenterology. 109 (6): 822–7. doi:10.1038/ajg.2014.71. PMID 24751582. S2CID 205103765.
  21. ^ Loomis, D; Guyton, KZ; Grosse, Y; et al. (juli 2016). "Carcinogenicity of drinking coffee, mate, and very hot beverages" (PDF). The Lancet. Oncology. 17 (7): 877–8. doi:10.1016/s1470-2045(16)30239-x. PMID 27318851. Arhivirano s originala (PDF), 5. 10. 2016. Pristupljeno 3. 10. 2016.
  22. ^ "Q&A on Monographs Volume 116: Coffee, maté, and very hot beverages" (PDF). www.iarc.fr. IARC / WHO. Arhivirano (PDF) s originala, 5. 7. 2016. Pristupljeno 3. 10. 2016.
  23. ^ Hunter, edited by Blair A. Jobe, Charles R. Thomas Jr., John G. (2009). Esophageal cancer principles and practice. New York: Demos Medical. str. 93. ISBN 9781935281177. Arhivirano s originala, 10. 9. 2017.CS1 održavanje: dodatni tekst: authors list (link)
  24. ^ a b Rutegård M, Lagergren P, Nordenstedt H, Lagergren J (juli 2011). "Oesophageal adenocarcinoma: the new epidemic in men?". Maturitas. 69 (3): 244–8. doi:10.1016/j.maturitas.2011.04.003. PMID 21602001.
  25. ^ a b c d de Jonge, PJ; van Blankenstein, M; Grady, WM; Kuipers, EJ (januar 2014). "Barrett's oesophagus: epidemiology, cancer risk and implications for management". Gut. 63 (1): 191–202. doi:10.1136/gutjnl-2013-305490. hdl:1765/67455. PMC 6597262. PMID 24092861.
  26. ^ Janmaat VT, Nesteruk K, Spaander MC, Verhaar AP, Yu B, Silva RA, Phillips WA, Magierowski M, van de Winkel A, Stadler HS, Sandoval-Guzmán T, van der Laan LJ, Kuipers EJ, Smits R, Bruno MJ, Fuhler GM, Clemons NJ, Peppelenbosch MP (Jun 2021). "HOXA13 in etiology and oncogenic potential of Barrett's esophagus". Nature Communications. 12 (1): 3354. doi:10.1038/s41467-021-23641-8. PMC 8184780 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 34099670 Provjerite vrijednost parametra |pmid= (pomoć).
  27. ^ Turati F, Tramacere I, La Vecchia C, Negri E (mart 2013). "A meta-analysis of body mass index and esophageal and gastric cardia adenocarcinoma". Annals of Oncology. 24 (3): 609–17. doi:10.1093/annonc/mds244. PMID 22898040.
  28. ^ a b c Lagergren J (juni 2011). "Influence of obesity on the risk of esophageal disorders". Nature Reviews. Gastroenterology & Hepatology. 8 (6): 340–7. doi:10.1038/nrgastro.2011.73. PMID 21643038. S2CID 31598439.
  29. ^ a b c d e f Lagergren, J; Lagergren, P (2013). "Recent developments in esophageal adenocarcinoma". CA: A Cancer Journal for Clinicians. 63 (4): 232–48. doi:10.3322/caac.21185. PMID 23818335.
  30. ^ a b Falk, GW (juli 2009). "Risk factors for esophageal cancer development" (PDF). Surgical Oncology Clinics of North America. 18 (3): 469–85. doi:10.1016/j.soc.2009.03.005. PMID 19500737. Arhivirano (PDF) s originala, 12. 8. 2014.
  31. ^ Harris, Randall E (2013). "Epidemiology of Esophageal Cancer". Epidemiology of Chronic Disease: Global Perspectives. Burlington, MA: Jones & Bartlett Publishers. str. 157–161. ISBN 978-0-7637-8047-0. Arhivirano s originala, 25. 9. 2015.
  32. ^ Priante AV, Castilho EC, Kowalski LP (april 2011). "Second primary tumors in patients with head and neck cancer". Current Oncology Reports. 13 (2): 132–7. doi:10.1007/s11912-010-0147-7. PMID 21234721. S2CID 207335139.
  33. ^ Scherübl H, Steinberg J, Schwertner C, Mir-Salim P, Stölzel U, de Villiers EM (juni 2008). "'Field cancerization' im oberen Aerodigestivtrakt" [Coincidental squamous cell cancers of the esophagus, head, and neck: risk and screening]. HNO (jezik: njemački). 56 (6): 603–8. doi:10.1007/s00106-007-1616-7. PMID 17928979. S2CID 9504791.
  34. ^ "Tylosis with esophageal cancer". rarediseases.info.nih.gov. Genetic and Rare Diseases Information Center (GARD) – NIH. 18. 1. 2013. Arhivirano s originala, 19. 8. 2014. Pristupljeno 16. 8. 2014.
  35. ^ Nyrén O, Adami HO (2008). "Esophageal Cancer". u Adami HO, Hunter DJ, Trichopoulos D (ured.). Textbook of Cancer Epidemiology. 1. Oxford University Press. str. 224. ISBN 978-0-19-531117-4. Arhivirano s originala, 25. 10. 2015.
  36. ^ Liyanage SS, Rahman B, Ridda I, Newall AT, Tabrizi SN, Garland SM, Segelov E, Seale H, Crowe PJ, Moa A, Macintyre CR (2013). "The aetiological role of human papillomavirus in oesophageal squamous cell carcinoma: a meta-analysis". PLOS ONE. 8 (7): e69238. doi:10.1371/journal.pone.0069238. PMC 3722293. PMID 23894436.
  37. ^ Sitas F, Egger S, Urban MI, Taylor PR, Abnet CC, Boffetta P, O'Connell DL, Whiteman DC, Brennan P, Malekzadeh R, Pawlita M, Dawsey SM, Waterboer T (januar 2012). "InterSCOPE study: Associations between esophageal squamous cell carcinoma and human papillomavirus serological markers". Journal of the National Cancer Institute. 104 (2): 147–58. doi:10.1093/jnci/djr499. PMC 3260131. PMID 22228147.
  38. ^ Syrjänen, K (januar 2013). "Geographic origin is a significant determinant of human papillomavirus prevalence in oesophageal squamous cell carcinoma: systematic review and meta-analysis". Scandinavian Journal of Infectious Diseases. 45 (1): 1–18. doi:10.3109/00365548.2012.702281. PMID 22830571. S2CID 22862509.
  39. ^ Hardefeldt, HA; Cox, MR; Eslick, GD (juni 2014). "Association between human papillomavirus (HPV) and oesophageal squamous cell carcinoma: a meta-analysis". Epidemiology and Infection. 142 (6): 1119–37. doi:10.1017/S0950268814000016. PMID 24721187. S2CID 21457534.
  40. ^ Han Y, Chen W, Li P, Ye J (2015). "Association Between Coeliac Disease and Risk of Any Malignancy and Gastrointestinal Malignancy: A Meta-Analysis". Medicine (Baltimore). 94 (38): e1612. doi:10.1097/MD.0000000000001612. PMC 4635766. PMID 26402826.
  41. ^ Sultan, Rizwan; Haider, Zishan; Chawla, Tabish Umer (januar 2016). "Diagnostic accuracy of CT scan in staging resectable esophageal cancer". The Journal of the Pakistan Medical Association. 66 (1): 90–92. ISSN 0030-9982. PMID 26712189.
  42. ^ Kim, Tae Jung; Kim, Hyae Young; Lee, Kyung Won; Kim, Moon Soo (2009). "Multimodality Assessment of Esophageal Cancer: Preoperative Staging and Monitoring of Response to Therapy". Radiographics. 29 (2): 403–421. doi:10.1148/rg.292085106. PMID 19325056.
  43. ^ Bruzzi, John F.; Munden, Reginald F.; Truong, Mylene T.; Marom, Edith M.; Sabloff, Bradley S.; Gladish, Gregory W.; Iyer, Revathy B.; Pan, Tin-Su; Macapinlac, Homer A. (novembar 2007). "PET/CT of Esophageal Cancer: Its Role in Clinical Management". RadioGraphics. 27 (6): 1635–1652. doi:10.1148/rg.276065742. ISSN 0271-5333. PMID 18025508.
  44. ^ Linder, G.; Korsavidou-Hult, N.; Bjerner, T.; Ahlström, H.; Hedberg, J. (septembar 2019). "18F-FDG-PET/MRI in preoperative staging of oesophageal and gastroesophageal junctional cancer". Clinical Radiology. 74 (9): 718–725. doi:10.1016/j.crad.2019.05.016. ISSN 0009-9260.
  45. ^ "C16 - Malignant neoplasm of the stomach". ICD-10 Version: 2015. World Health Organization. Arhivirano s originala, 2. 11. 2015. Pristupljeno 14. 11. 2014.
  46. ^ Rice TW, Blackstone EH, Rusch VW (mart 2010). "A cancer staging primer: esophagus and esophagogastric junction". The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 139 (3): 527–9. doi:10.1016/j.jtcvs.2009.11.002. PMID 20176201.
  47. ^ Lauby-Secretan, B; Scoccianti, C; Loomis, D; Grosse, Y; Bianchini, F; Straif, K; International Agency for Research on Cancer Handbook Working, Group (25. 8. 2016). "Body Fatness and Cancer - Viewpoint of the IARC Working Group" (PDF). The New England Journal of Medicine. 375 (8): 794–798. doi:10.1056/NEJMsr1606602. PMC 6754861. PMID 27557308. Arhivirano s originala (PDF), 23. 9. 2017. Pristupljeno 14. 2. 2022.
  48. ^ NCI (2002). "Diet and oral, pharyngeal, and esophageal cancer". Nutr Cancer. 44 (2): 104–26. doi:10.1207/S15327914NC4402_01. PMID 12734057. S2CID 1546319. Arhivirano s originala, 30. 4. 2008.
  49. ^ Coleman HG, Murray LJ, Hicks B, Bhat SK, Kubo A, Corley DA, Cardwell CR, Cantwell MM (juli 2013). "Dietary fiber and the risk of precancerous lesions and cancer of the esophagus: a systematic review and meta-analysis". Nutrition Reviews. 71 (7): 474–82. doi:10.1111/nure.12032. PMID 23815145.
  50. ^ a b Zhang Y (septembar 2013). "Epidemiology of esophageal cancer". World J. Gastroenterol. 19 (34): 5598–606. doi:10.3748/wjg.v19.i34.5598. PMC 3769895. PMID 24039351.
  51. ^ Dunbar KB, Spechler SJ (maj 2014). "Controversies in Barrett Esophagus". Mayo Clin. Proc. 89 (7): 973–984. doi:10.1016/j.mayocp.2014.01.022. PMID 24867396.
  52. ^ a b Tobias, Jeffrey S.; Hochhauser, Daniel (2010). Cancer and its Management (6th izd.). str. 257. ISBN 978-1118713259.
  53. ^ Berry 2014, str. S292
  54. ^ Fernández-Esparrach, G; Calderón, A; de la Peña, J; et al. (april 2014). "Endoscopic submucosal dissection". Endoscopy. 46 (4): 361–70. doi:10.1055/s-0034-1364921. PMID 24671864.
  55. ^ Sun, F; Yuan, P; Chen, T; Hu, J (7. 5. 2014). "Efficacy and complication of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal carcinoma: a systematic review and meta-analysis". Journal of Cardiothoracic Surgery. 9: 78. doi:10.1186/1749-8090-9-78. PMC 4052291. PMID 24885614.
  56. ^ a b c d e f g "Ch 79, "Treatment"". DeVita, Hellman, and Rosenberg's Cancer: Cancer: Principles & Practice of Oncology (9th izd.). Lippincott Williams & Wilkins. 2011. ISBN 9781451105452. Online edition, with updates to 2014
  57. ^ Berry, MF (maj 2014). "Esophageal cancer: staging system and guidelines for staging and treatment". Journal of Thoracic Disease. 6 (Suppl 3): S289–97. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2014.03.11. PMC 4037413. PMID 24876933.
  58. ^ Parameswaran R, McNair A, Avery KN, Berrisford RG, Wajed SA, Sprangers MA, Blazeby JM (septembar 2008). "The role of health-related quality of life outcomes in clinical decision making in surgery for esophageal cancer: a systematic review". Annals of Surgical Oncology. 15 (9): 2372–9. doi:10.1245/s10434-008-0042-8. PMID 18626719. S2CID 19933001.
  59. ^ Berry 2014, str. S293
  60. ^ Ross P, Nicolson M, Cunningham D, et al. (april 2002). "Prospective randomized trial comparing mitomycin, cisplatin, and protracted venous-infusion fluorouracil (PVI 5-FU) With epirubicin, cisplatin, and PVI 5-FU in advanced esophagogastric cancer". Journal of Clinical Oncology. 20 (8): 1996–2004. doi:10.1200/JCO.2002.08.105. PMID 11956258.
  61. ^ Wang KK, Prasad G, Tian J (septembar 2010). "Endoscopic mucosal resection and endoscopic submucosal dissection in esophageal and gastric cancers". Curr. Opin. Gastroenterol. 26 (5): 453–8. doi:10.1097/MOG.0b013e32833e4712. PMC 3215503. PMID 20703112.
  62. ^ Polednak AP (maj 2003). "Trends in survival for both histologic types of esophageal cancer in US surveillance, epidemiology and end results areas". Int. J. Cancer. 105 (1): 98–100. doi:10.1002/ijc.11029. PMID 12672037. S2CID 6539230.
  63. ^ "Oesophageal cancer survival statistics". Cancer Research UK. 15. 5. 2015. Arhivirano s originala, 8. 10. 2014.
  64. ^ "Esophageal Cancer Treatment | How We Treat Esophageal Cancer | KAIZEN Hospital". www.kaizenhospital.com. Arhivirano s originala, 21. 1. 2021. Pristupljeno 17. 1. 2021.
  65. ^ Napier KJ, Scheerer M, Misra S (maj 2014). "Esophageal cancer: A Review of epidemiology, pathogenesis, staging workup and treatment modalities". World Journal of Gastrointestinal Oncology. 6 (5): 112–20. doi:10.4251/wjgo.v6.i5.112. PMC 4021327. PMID 24834141.
  66. ^ a b c d e Arnold M, Soerjomataram I, Ferlay J, Forman D (oktobar 2014). "Global incidence of oesophageal cancer by histological subtype in 2012". Gut. 64 (3): 381–7. doi:10.1136/gutjnl-2014-308124. PMID 25320104.
  67. ^ Conteduca V, Sansonno D, Ingravallo G, Marangi S, Russi S, Lauletta G, Dammacco F (august 2012). "Barrett's esophagus and esophageal cancer: an overview". International Journal of Oncology. 41 (2): 414–24. doi:10.3892/ijo.2012.1481. PMID 22615011. Arhivirano s originala, 17. 5. 2013.
  68. ^ Kachala R (septembar 2010). "Systematic review: epidemiology of oesophageal cancer in Sub-Saharan Africa". Malawi Medical Journal. 22 (3): 65–70. doi:10.4314/mmj.v22i3.62190. PMC 3345777. PMID 21977849.
  69. ^ Sun, L; Yu, S (Nov 2011). "Meta-analysis: non-steroidal anti-inflammatory drug use and the risk of esophageal squamous cell carcinoma". Diseases of the Esophagus. 24 (8): 544–9. doi:10.1111/j.1442-2050.2011.01198.x. PMID 21539676.

Vanjski linkovi

uredi
 
Commons logo
Commons ima datoteke na temu: Rak jednjaka


Preuzeto iz "https://bs.wikipedia.org/w/index.php?title=Rak_jednjaka&oldid=3535273"