Tirotoksična periodična paraliza
Tireotoksična periodična paraliza (TPP) je stanje koje karakterizira napade slabost mišića u prisustvu hipertireoze (pretjerane aktivnosti tiroidne žlijezde). Hipokalemija (smanjeni nivo kalija u krvi) obično je prisutna tokom napada. Stanje može biti opasno po život ako slabost mišića za disanje dovede do respiratorne insuficijencije, ili ako nizak nivo kalija dovede do srčane aritmije (nepravilnosti stope u radu srca).[1][2] Ako se ne liječi, obično se ponavlja.[1]
| Tirotoksična periodična paraliza | |
|---|---|
 | |
| Tireotoksična periodična paraliza nastaje kada štitna žlijezda oslobađa prevelike količine tiroksina (hormona štitnjače). | |
| Specijalnost | Endokrinologija |
| Komplikacije | Gravesova bolest |
| Faktori rizika | Povećan rizik od nepravilnog rada srca |
| Frekvencija | Kod Kineza i Japanaca sa hipertireozon 1,8–1,9%; Sjeverna Amerika, od 0,1–0,2% |
Stanje je povezano sa genetičkom mutacijom u genima koji kodiraju određene ionske kanale koji transportuju elektrolite (natrij i kalij) preko ćelijskih membrana. Glavne su podjedinica L-tipa kalcijevog kanala α1-[1] i kalijevog unutrašnjeg ispravljača 2.6;[3] Stoga je klasifikovan kao kanalopatija.[3] Smatra se da abnormalnost u kanalu dovodi do pomaka kalija u ćelije, u uslovima visokog tiroksina (hormona štitnjače), obično sa dodatnim precipitantom.
Liječenje hipokalijemije, praćeno korekcijom hipertireoze, dovodi do potpunog povlačenja napada. Javlja se pretežno kod muškaraca kineskog, japanskog, vijetnamskog, filipinskog i korejskog porijekla.[1] TPP je jedno od nekoliko stanja koje može uzrokovati periodičnu paralizu.[4]
Znakovi i simptomi
urediNapad često počinje bolom u mišićima, grčevima i ukočenošću.[5] Ovo je praćeno slabošću ili paralizom koja se brzo razvija, obično u kasnim večernjim ili ranim jutarnjim satima. Slabost je obično simetrična;[5] pretežno su zahvaćeni mišići udova bliže trupu (proksimalni), a slabost obično počinje u nogama i širi se na ruke. Mišići usta i grla, očiju i disanja obično nisu zahvaćeni, ali povremeno slabost respiratornih mišića može uzrokovati životno prijeteća respiratorna insuficijencija. Napadi se obično povlače u roku od nekoliko sati do nekoliko dana, čak i u odsustvu liječenja.[1][2][5] Na neurološkom pregledu tokom napada primjećuje se mlohava slabost udova; refleksi su obično smanjeni, ali čulni sistem nije pogođen.[1][5] Mentalni status nije pogođen.[5]
Napadi mogu biti izazvani fizičkim naporpm, pijenjem alkohola ili jedenje hrane bogate ugljikohidratima ili solima. Ovo može objasniti zašto su napadi češći ljeti kada više ljudi pije slatke napitke i vježba. Napadi povezani s vježbanjem obično se javljaju tokom perioda odmora neposredno nakon vježbanja; stoga se vježba može preporučiti za prekid napada.[1]
Mogu postojati simptomi prekomjerne aktivnosti štitne žlijezde, kao što su gubitak težine, ubrzani rad srca, tremor i znojenje;[1][2] ali takvi simptomi se javljaju u samo polovini svih slučajeva.[5] Najčešći tip hipertireoze, Gravesova bolest, može dodatno uzrokovati probleme s očima (Gravesova oftalmopatija) i kožne promjene na nogama (pretibijski miksedem).[6] Bolest štitnjače također može uzrokovati slabost mišića u obliku tireotoksične miopatije, ali je to konstantno, a ne epizodično.[5]
Uzroci
urediGenetika
urediGenetičke mutacije u α1-podjedinici L-tipa kalcijskog kanala (Cav1.1) opisane su kod južnog Kineza sa TPP. Mutacije se nalaze u drugom dijelu gena od onih opisanih u srodnom stanju porodična periodična paraliza. U TPP, opisane mutacije su SNP-ovi locirani u elementu hormonskog odgovora koji reagira na hormon štitnjače, što implicira da transkripcijom gena i proizvodnjom iona kanali mogu biti promijenjeni povećanjem nivoa hormona štitnjače. Nadalje, prijavljene su mutacije u genima koji kodiraju za kalijski naponski kanal, potporodica srodna s Shawom, član 4 (Kv3.4) i natrijski kanalni protein tip 4, podjedinica alfa (Na41.4).[1]
Od ljudi sa TPP, 33% iz različitih populacija pokazalo je da ima mutacije u KCNJ18, genu koji kodira za Kir2.6, kanal ispravljača kalijevih jona prema unutra. Ovaj gen također sadrži element odgovora štitnjače.[3]
Određeni oblici ljudskih leukocitnih antigena (HLA) – posebno B46, DR9, DQB1*0303, A2, Bw22, AW19, B17 i DRW8 – češći su u TPP. Veza sa određenim oblicima HLA, koji ima centralnu ulogu u imunskom odgovoru, može implicirati uzrok imunskog sistema, ali je neizvjesno da li to direktno uzrokuje TPP ili povećava osjetljivost na Gravesovu bolest , koja je poznata autoimunska bolest.[1]
Bolest štitne žlijezde
urediNajčešći osnovni oblik bolesti štitnjače povezan s TPP je Gravesova bolest, sindrom zbog autoimune reakcije koja dovodi do prekomjerne proizvodnje hormona štitnjače.[6] TPP je također opisan u osobe s drugim problemima štitnjače kao što su tireoiditis, toksična čvorastaa struma, toksični adenom, TSH koji proizvodi hipofiza, adenom, prekomjerno gutanje tiroksina ili joda,[1] i amiodaron-indukovana hipertireoza.[2]
Mehanizam
uredi
Slabost mišića i povećan rizik od nepravilnog rada srca u TPP-u su rezultat značajno smanjenog nivoa kalija ukrvotoku. Kalij se zapravo ne gubi iz organizma, već se povećava aktivnost Na+/K+-ATPaze (enzim koji prenosi kalij u ćelije i zadržava natrij u krvi) dovodi do prebacivanja kalija u tkiva i iscrpljuje cirkulaciju. Kod drugih tipova poremećaja kalija, kiselinsko-bazna ravnoteža je obično poremećena, sa često prisutnom [[metabolička alkaloza|metaboličkom alkalozom i metaboličkom acidozom. U TE ove smetnje uglavnom nema. Hipokalemija dovodi do hiperpolarizacija mišićnih ćelija, čineći neuromuskularni spoj manje osjetljivim na normalne nervne impulse i dovodi do smanjene kontraktilnosti mišića.[1]
Nije jasno kako opisani genetički defekti povećavaju aktivnost Na+/K+-ATPaze, ali se sumnja da enzim postaje aktivniji zbog povećanja nivoa hormona štitnjače. Hipertireoza povećava nivoe kateholamina (kao što je adrenalin) u krvi, povećavajući aktivnost Na+/K+-ATPaze.[5] Aktivnost enzima se zatim dodatno povećava uzrocima precipitacije. Naprimjer, povećani unos ugljikohidrata dovodi do povećanja nivoa insulina; poznato je da ovo aktivira Na+/K+-ATPazu. Kada se taložnik ukloni, aktivnost enzima se vraća na normalne nivoe.[1] Pretpostavlja se da muški hormoni povećavaju Na+/K+ -Aktivnost ATP-aze, i da to objašnjava zašto su muškarci u većem riziku od TPP-a uprkos tome što je bolest štitne žlijezde češća kod žena.[2]
TPP se smatra modelom za srodna stanja, poznata kao "kanalopatije", koja su povezana sa mutacijama u ionskim kanalima; većina ovih stanja javlja se epizodno.[3]
Dijagnoza
urediHipokalemija (nizak nivo kalija u krvi) se obično javlja tokom napada; obično se susreću nivoi ispod 3,0 mmol/L. Često se utvrdi da su nivoi magnezija i fosfata smanjeni. Nivoi kreatin-kinaza su povišeni u dve trećine slučajeva, obično zbog stepena povrede mišića; teška povišenja koja ukazuju na rabdomiolizu (destrukciju mišićnog tkiva) su rijetka.[1][2] Elektrokardiografija (EKG/EKG) može pokazati tahikardiju (ubrzan rad srca) zbog bolesti štitnjače, abnormalnosti zbog srčane aritmije (pretkomolrska fibrilacija, komorska tahikardija) i promjene provodljivosti povezane s hipokalemijom (U talasi, proširenje QRS-a, produženje QT intervala i spljoštenje T-talasa).[2] Elektromiografija pokazuje promjene slične onima koje se javljaju kod miopatije (bolesti mišića), sa smanjenom amplitudom složenih mišićnih akcijskih potencijala ( CMAP);[4] oni se povlače kada je liječenje počelo.[1]
TPP se razlikuje od drugih oblika periodične paralize (posebno hipokalemijske periodične paralize) sa testom funkcije štitnjače u krvi. Oni su normalni u drugim oblicima, a kod tirotoksikoza nivoi tiroksina i trijodtironina su povišeni, što rezultira supresijom proizvodnje TSH u hipofizi.[1][6] Obično se provode razne druge pretrage kako bi se razdvojili različiti uzroci hipertireoze.[6]
Tretman
uredi
U akutnoj fazi napada davanje kalija brzo će vratiti snagu mišića i spriječiti komplikacije. Međutim, savjetuje se oprez jer se ukupna količina kalija u tijelu ne smanjuje i moguće je da njegovi nivoi pređu ("povratna hiperkalemija"); Stoga se preporučuju spore infuzije kalij-hlorida dok se započne drugi tretman.[1]
Efekti viška hormona štitnjače obično reaguju na davanje neselektivnog beta-blokatora, kao što je propranolol (pošto je većina simptoma uzrokovana povećanim nivoima adrenalina i njegovim efektom na β-adrenergijski receptori). Naknadni napadi mogu se spriječiti izbjegavanjem poznatih faktora, kao što je veliki unos soli ili ugljikohidrata, sve dok se bolest štitne žlijezde ne liječi na odgovarajući način.[1]
Liječenje bolesti štitne žlijezde obično dovodi do povlačenja paraliznih napada. Ovisno o prirodi bolesti, liječenje se može sastojati od tireostatika (lijekovi koji smanjuju proizvodnju hormona štitnjače), radiojod, ili povremeno operacija štitnjače.<ref name=Kung/ >[2]
Epidemiologija
urediTPP se uglavnom javlja kod muških osoba kineskog, japanskog, vijetnamskog, filipinskog i korejskog porijekla,[1] kao i Talanđana ,[3] sa mnogo niže stope kod ljudi druge nacionalnosti.[1] Kod Kineza i Japanaca sa hipertireozom, 1,8–1,9% iskusi TPP. Ovo je u suprotnosti sa Sjevernom Amerikom, gdje studije navode stopu od 0,1–0,2%.[1][2] autohtoni Sjevernoamerikanci, koji dijele genetičke pozadine sa istočnim Azijatima, su pod povećanim rizikom.[1]
Tipska dob početka bolesti je 20-40 godina. Nepoznato je zašto su muškarci pretežno pogođeni, a stope kod muškaraca su 17 do 70 puta veće od žena, uprkos tome što je prekomjerna aktivnost štitne žlijezde mnogo češća kod žena.[1][2]
Reference
uredi- ^ a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w Kung AW (July 2006). "Clinical review: Thyrotoxic periodic paralysis: a diagnostic challenge". The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. 91 (7): 2490–5. doi:10.1210/jc.2006-0356. PMID 16608889. Arhivirano s originala, 13. 12. 2009. Pristupljeno 24. 2. 2023.
- ^ a b c d e f g h i j Pothiwala P, Levine SN (2010). "Analytic review: thyrotoxic periodic paralysis: a review". Journal of Intensive Care Medicine. 25 (2): 71–7. doi:10.1177/0885066609358849. PMID 20089526. S2CID 24394963.
- ^ a b c d e Ryan DP, Ptácek LJ (October 2010). "Episodic neurological channelopathies". Neuron. 68 (2): 282–92. doi:10.1016/j.neuron.2010.10.008. PMID 20955935. S2CID 16230992.
- ^ a b Fontaine B (2008). "Periodic paralysis". Advances in Genetics. 63: 3–23. doi:10.1016/S0065-2660(08)01001-8. ISBN 978-0-12-374527-9. PMID 19185183.
- ^ a b c d e f g h Lin SH (January 2005). "Thyrotoxic periodic paralysis" (PDF). Mayo Clinic Proceedings. 80 (1): 99–105. doi:10.4065/80.1.99. PMID 15667036.
- ^ a b c d Weetman AP (October 2000). "Graves' disease". The New England Journal of Medicine. 343 (17): 1236–48. doi:10.1056/NEJM200010263431707. PMID 11071676.