Rak dojke

Rak dojke je kancer koji se razvija iz tkiva dojke. Znaci raka dojke mogu uključivati kvržice u dojci, promjenu oblika dojke, zgužvavanje kože, tečnost koja dolazi iz bradavice, novookrenutu bradavicu ili crvene ili ljuskave dijelove kože. Kod onih sa širenjem bolesti, mogu biti bolovi u kostima, otečeni limfni čvorovi, otežano disanje ili žuta koža.

Rak dojke
Mamogrami sa normalnom (lijevo) i kanceroznom (desno) dojkom
Specijalnost	Onkologija
Simptomi	Kvržica na dojci, promjena oblika dojke, uguravanje kože, tekućina iz bradavicama, novoobrnuta bradavica, crveni ljuskavi dio kože na dojci
Faktori rizika	Biti žena, gojaznost, nedostatak vježbanja, alkohol, hormonska nadomjesna terapija tokom menopauze, ioniziraujuće zračenje, rana dob prve menstruacije, imati djecu kasno u životu ili nikako, starija dob, rak dojke, porodična historija raka dojke, Klinefelterov sindrom
Dijagnostička metoda	Tkivna biopsija Mamografija
Liječenje	Hirurgija, radioterapija, hemoterapija, hormonska terapiaja
Prognoza	Petogodišnja stopa preživljavanja ≈85% (SAD, UK)
Frekvencija	2,1 milion pogođenih od 2018.
Smrtnost	627.000 žena (2018)

Uzroci i dijagnoza

Faktori rizika za razvoj karcinoma dojke uključuju žensko biće, gojaznost, nedostatak fizičke vježbe, alkoholizam, hormonsku nadomjesnu terapiju tokom menopauze, ionizirajuće zračenje, rana dob u menarhe, rađanje djece kasno u životu ili je uopće nemati, starija dob, koja je prethodno imala rak dojke i porodična historija raka dojke. Otprilike 5–10% slučajeva posljedica je genetičke predispozicije naslijeđene od roditelja osobe, uključujući BRCA1 i BRCA2 između ostalog. Najčešće se razvija u ćelijama sluznice mliječnih kanala i lobula koje opskrbljuju ove kanale mlijekom. Rakovi koji se razvijaju iz kanala poznati su kao duktusni karcinomi, dok su oni koji se razvijaju iz lobula poznati kao lobulski karcinomi. Postoji više od 18 drugih podtipova karcinoma dojke. Neki, poput duktusnog karcinoma in situ, razvijaju se iz preinvazivne lezije. Dijagnoza raka dojke potvrđuje se uzimanjem biopsije dotičnog tkiva. Kada se postavi dijagnoza, rade se dodatni testovi, kako bi se utvrdilo je li se rak proširio dalje od dojke i koji će tretmani najvjerovatnije biti učinkoviti.

Pregled

Rak dojke jeste najčešći oblik karcinom kod žena po učestalosti. Rijetko se javlja prije 20. godine života, a najčešći je između 55. i 70. godine života. On predstavlja nekontrolisano bujanje maligno alterniranih ćelija, koje uništavaju okolno zdravo tkivo. Najveći broj karcinoma dojke javlja se u gornjem vanjskom kvadrantu i izdancima žljezdanog tkiva usmjerenim prema potpazušnoj jami (aksili)). Zloćudni tumori dojke najčešće su epitelnog porijekla. Mogu nastati iz epitela kanalića (90%) ili epitela režnjića (10%), a oba se dijele na one koji nisu probili bazalnu membranu (neinfiltrirajući in situ) i na one koji su se probili (infiltrirajući).

Karcinom dojke (uključujući i muški): Međuodnosi fenotip – genotip

Lokacija	Fenotip	Fenotipski MIM broj	Nasljeđivanje + oznaka mutacije	Ključ fenotipskog mapiranja	Oznaka lokusa	Genski/lokusni MIM broj
1p34.1	Invazivni duktusni	114480	AD*, SMu	3	RAD54L	603615
2q33.1	Zaštitni	114480	AD, SMu	3	CASP8	601763
2q35	Podložnost	114480	AD, SMu	3	BARD1	601593
3q26.32	Somatski	114480		3	PIK3CA	171834
5q34	Podložnost	114480	AD, SMu	3	HMMR	600936
6p25.2	Podložnost (?)	114480	AD, SMu	1	NQO2	160998
6q25 1-q25.2	Somatski	114480		3	ESR1	133430
8q11.23	Somatski	114480		3	RB1CC1	606837
11p15.4	Somatski	114480		3	SLC22A1L	602631
11q22.3	Podložnost	114480	AD, SMu	3	ATM	607585
12p12.1	Somatski	114480		3	KRAS	190070
13q13.1	Podložnost, muški	114480	AD, SMu	3	BRCA2	600185
14q32.33	Podložnost	114480	AD, SMu	3	XRCC3	600675
14q32.33	Somatski	114480		3	AKT1	164730
15q15.1	Podložnost	114480	AD, SMu	3	RAD51	179617
16p12.2	Podložnost	114480	AD, SMu	3	PALB2	610355
16q22.1	Režanjski	114480	AD, SMu	3	CDH1	192090
17q21.33	Podložnost	114480	AD, SMu	3	PHB	176705
17p13.1	Somatski	114480		3	TP53	191170
17q23.2	Somatski	114480		3	PPM1D	605100
17q23.2	Ranopojavna podložnost	114480	AD, SMu	3	BRIP1	605882
22q12.1	Podložnost	114480	AD, SMu	3	CHEK2	604373

• AD = Autosomno dominantno nasljeđivanje

Simptomi

Rak dojke je u početnom stadiju obično bezbolan i asimptomatičan. Naročitu pažnju treba obratiti na

• pojavu kvržice (čvora), a koja ne boli, čvrsta je do tvrda, nije pomična i ima nepravilne rubove (koju više od 80% pacijentica otkrije samopregledom)
• otvrdnuća ili tvrda mjesta na dojci
• novonastale promjene u veličini i obliku dojke (usporedba jedne prema drugoj)
• novonastalo raznoliko ponašanje dojki prilikom podizanja ruke ili bolovi (koji nisu povezani s početkom menstruacije)
• zadebljanje ili izbočenje jedne dojke
• iznenada nastalo crvenilo jedne dojke koje ne nestaje, ili koža plavičaste boje
• uvlačenje kože ili izgled narančine kore (zadebljana koža s uvučenim mjestima)
• promjene na koži bradavice
• iscjedak iz bradavice i to vodenasti, gnojni ili sukrvični, ćilibarnožuti, svjetlocrveni i smeđecrveni (u 3-5% slučajeva radi se o raku u izvodnim kanalima)
• svrbež i pečenje uz ekcematozne promjene na koži u okolini bradavice
• malaksalost nepoznatog uzroka
• neobjašnjive bolove u kostima

Da bi rak narastao do kvržice čiji je promjer 1 cm treba mu šest godina, a takav se smatra izlječivim, jer u 99% slučajeva nema metastaza (nije se proširio u ostale dijelove tijela).

Histološka klasifikacija

Neinvanzivni oblici raka dojke

• neinfiltrirajući duktalni Carcinoma in situ
• neinfiltrirajući lobularni Carcinoma in situ
• neinfiltrirajući papilarni

Invazivni oblici raka dojke

• infiltrirajući duktalni karcinom
• infiltrirajući lobularni karcinom
• medularni karcinom
• mucinozni karcinom
• Pagetova bolest
• tubularni karcinom
• adenoidno - cistični karcinom
• papilarni karcinom
• sekretorni karcinom
• apokrini karcinom
• miješani oblici karcinoma

Uzroci i rizici

Etiologija raka dojke nije poznata. Jedan od glavnih uzročnika rizika je nasljednost, a dva gena odgovorna za nasljedni rak dojke (otkriveni 1994. i 1995.) nazvani su Brest Cancer 1 i Brest Cancer 2, odnosno BRCA-1 i BRCA-2. Ženama koje naslijede poremećaj prijeti velika opasnost da obole, prema nekim stručnjacima i do 80%. Mutacije BRCA-1 ujedno povećavaju i rizik od raka jajnika. Kod više od polovine žena bolest se pojavi do pedesete godine, a kod nekih čak u tridesetima. Gene može prenijeti bilo koji roditelj i vjerovatnoća da ih djeca naslijede je 50:50. U rizičnoj grupi su:

• žene u čijim je porodicama bilo raka dojke (majka, sestra),
• nerotkinje i one koje su rodile nakon 35. godine
• žene s produženom menstrualnom aktivnošću (kojima je menstruacija nastupila prije 12. godine i koje imaju menstruaciju trideset i više godina)
• žene kojima je, zbog karcinoma, već operisana dojka imaju 4 do 5 puta veći rizik od razvoja karcinoma u drugoj dojci
• žene s benignim proliferativnim bolestima dojke
• žene koje su imale udarac u dojku (tjelesna trauma)

U faktore rizika spadaju i oni na koje možemo djelimično sami uticati poput višeg društveno-ekonomskog statusa, učestali stresovi, pretilost, prehrana sa mnogo masnoća i proteina, alkoholizam (već samo svakodnevno pijenje pola čaše vina povećava rizik od oboljevanja za 6%) , pušenje, ionizirajuće zračenje (posebno u pubertetu), uticaj okoliša.

Terapija raka dojke

Liječenje i prognoza raka dojke određuju se i opisuju s obzirom na dobivene stadije, uznapredovalost malignog procesa i opće stanje organizma. Brojna naučna istraživanja posljednjih dvadesetak godina doprinijela su sve ranijem otkrivanju zloćudnih promjena na dojci i s time promijenila i način liječenja raka dojke. Tako se uz hirurško liječenje sve češće koristi radioterapija, Hemoterapija, hormonsko liječenje i imunoterapija.

Operativni zahvat

Ukoliko je rak otkriven na samom početku kada je kvržica manja od 1 cm, ako je moguće odstraniti sve tumorsko tkivo, ako tumor nije fiksiran na kožu ili duboke strukture, ako nije metastazirao izvan limfnih čvorova aksile, ovisno o pokretljivosti tumora prema grudnim mišićima ili ako je dojka tako velika da nakon što se tumor odstrani ostane tri četvrtine dojke, radi se poštedna operacija, modificirana radikalna mastektomija. Uklanja se samo bolesno tkivo (tumor), okolni parenhim i najbliži limfni čvor, koji se šalje na analizu. Rekonstrukcija dojke nakon mastektomije i poštedne operacije ima vrlo veliki uticaj na psihičko stanje i oporavak bolesnice, moguće ju je učiniti istodobno s mastektomijom, tj. poštednim hirurškimm zahvatom ili naknadno, pomoću implantata ili mišićno-kožnog režnja.

Najčešće komplikacije nakon hirurške terapije su popuštanje šava i edem ruke nakon disekcije aksile, koji može prerasti i u tromboflebitis.

Radioterapija

Uz radioterapiju je često omogućeno poštedno hirurško liječenje s boljim kozmetičkim rezultatom i istom lokalnom kontrolom bolesti kao nakon mastektomije. Radioterapiju bi trebalo započeti 6 sedmica, a najkasnije do 12 sedmica, nakon operativnog zahvata. Dojka se zrači telekobaltom ili X-zrakama linearnog akceleratora, čija je energija prilagođena debljini tkiva koje se zrači, a zbog blizine pluća i srca, zračenje se mora svesti na najmanju moguću mjeru i stoga je radioterapija vrlo složen postupak. Uobičajena preporučena tumorska doza koja se aplicira na cijelu dojku, tangencijalnim poljima iznosi 45 do 50 Gy, a raspodijeljena je u 22 do 25 frakcija zračenja tokom 4,5 do 5 sedmica sa ili bez boosta (dodatne doze zračenja). Radioterapija nakon poštednog hirurškog liječenja, obuhvata osim preostale dojke i područja regionalnih limfnih čvorova, ukoliko je patohistološki nalaz diseciranih (lat. dissectio; dissecare: rasijecati) čvorova bio pozitivan.

Najčešća komplikacije kod radioterapije je radiodermatitis, a kod bolesnica kod kojih je proveden poštedni hirurški zahvat, može se pojaviti fibroza dojke, mastitis ili miozitis sa serijskim prijelomom rebara.

Hemoterapija

Kod nekih tumora hemoterapija ima važnu ulogu u liječenju ili ublažava simptome i produljuje preživljavanje. Koliko dugo treba uzimati hemoterapiju zavisi od njene vrste, tako se razlikuju:

• Adjuvantna terapija -oblik sistemskog liječenja nakon lokalnog (koji je najčešće hirurška operacija), a cilj je iskorijeniti mikrometastatska žarišta bolesti)
• Neoadjuvantna terapija - ili primarna hemoterapija, kojom se nastoji postići smanjenje tumorske mase, kako bi hirurški zahvat bio manji, a obično se primjenjuje u nekoliko ciklusa
• Palijativna terapija- njen cilj jeste produženje života, odnosno smanjenje simptoma bolesti. Nastoji se postići potpuna ili djelimična remisija bolesti (nestanak bolesti ili značajno smanjenje tumorske mase) i obično se primjenjuje dok god postoji terapijski odgovor.

Najčešći hemoterapijski protokol:

• CMF: Ciklofosfamid , Metotrexat i 5-Fluorouracil

Ciklus se ponavlja svake tri sedmice. Postoji i klasični CMF protokol, koriste se kao adjuvantna terapija, te za metastatsku i recidivnu bolest.

• FAC: Ciklofosfamid, Doxorubicin i 5-Fluorouracil.

Ciklus se ponavlja svake tri sedmice. Koristi se kao adjuvantna terapija N+ i visoko rizičnog N- raka dojke, te u terapiji recidivne i metastatske bolesti.

• FEC: Ciklofosfamid, Epirubicin i 5-Fluorouracil.

Ciklus se ponavlja svake tri sedmice. i koristi se kao adjuvantna terapija N+ bolesnika.

• AC s paclitaxelom: Doxorubicin i Ciklofosfamid

Ciklus se ponavlja svake tri sedmice. od ukupno četiri ciklusa, nakon kojih slijedi Paclitaxel. Ciklus se ponavlja svake tri sedmice do ukupno četiri ciklusa i koristi se kao adjuvantna terapija u visoko rizičnih N+ i ER- tumora.

Hormonsko liječenje i imunoterapija

• Antiestrogeni

Tamoksifen - palijativna terapija kod postmenopauzalnih bolesnica

Raloxifen

• Inhibitori aromataze - terapija za uznapredovali rak dojke u postmenopauzalnih bolesnica kod progresije bolesti uz antiestrogen

Anastrazol

Letrazol

• Progestini - palijativna terapija kod uznapredovalog raka dojke, najčešće nakon neuspjele terapije Tamoksifenom.

Magestrol acetat

Medroxyprogesteron acetat.

• Ciljana terapija

U nekih pacijentica kod kojih je indicirano, koristi se monoklonalno antitijelo Transtuzumab (Herceptin ®).

Vanjski linkovi

• Rak dojke na Curlie