Apendektomija

Apendektomija je hirurška procedura koja uključuje otvaranje trbušne duplje i uklanjanje crvuljka (Appendix vermicularis) obično zbog akutne ili hronične upale crvuljka. Apendektomija predstavlja jedan od najčešćih operativnih zahvata u općoj hirurgiji.

Apendektomija

Historija apendektomije

U abdominalnoj hirurgiji operacija “slijepog crijeva” tj. apendektomija predstavlja jedan od najčešćih operativnih zahvata. Sam pojam apendektomija datira iz 1889. godine kada je Reginald Fitz iz Bostona, SAD prvi objavio izdanje o upali crvuljka te nazvao operativno odstranjenje istoga apendektomija. Historijat seže unazad cca 3 vijeka tj. kada je prvu uspješnu apendektomiju izveo Claudius Amyand, engleski vojni hirurg. Dypuytren (1777-1835.) iz Pariza je smatrao da akutna upala desne strane abdomena dolazi od oboljenja cekuma a ne apendixa. S obzirom da u to vrijeme hirurzi nisu često otvarali trbuh za ispitivanje, rana faza oboljenja je ostala nepoznanica. James Parkinson je 1812. godine dao dobar opis fatalnog apendicitisa kada je post-mortem na lešu dječaka pronašao perforaciju upaljenog crvuljka sa posljedičnim peritonitisom. Neki hirurzi su uspješno drenirali apendikularne abscese. Prvo uspostavljanje dijagnoze te hirurško odstranjenje crvuljka učinio je Robert Lawson Tait 1880. godine. Pred kraj 19. vijeka mnogi hirurzi tog doba među kojima se ističu Kronlein, Mikulicz, Morton te već spomenuti Fitz su doprinjeli da apendektomija bude široko prihvaćena u kliničkoj praksi širom Amerike i Evrope. 1894. godine je McBurney opisao novi način odstranjenja crvuljka kroz inciziju koja je i danas je poznata po ovom autoru. Skoro sto godina kasnije, tačnije 1983. godine, Kurt Semm, ginekolog iz Kiela u Njemačkoj je izveo prvu laparoskopsku apendektomiju. Od tog vremena u hirurškoj praksi širom svijeta laparoskopska apendektomija zauzima sve značajnije mjesto a naročito sa ekspanzijom endoskopske hirurgije krajem 80-ih i početkom devedesetih godina prošlog vijeka.

Bez obzira na sve veću rasprostranjenost laparoskopske apendektomije u mnogim bolnicama širom svijeta u Bosni i Hercegovini ovaj način zbrinjavanja upale crvuljka još uvijek nije zauzeo značajnije mjesto u hirurškoj praksi. Dosadašnja svjetska istraživanja pokazuju značajniju prednost laparoskopske u odnosu na klasičnu apendektomiju naročito kod debelih pacijenata, kod žena te u slučaju sumnje u tačnost dijagnoze. Također se smatra da je velika prednost laparoskopske operacije u veličini operativnog reza, manjem postoperativnom bolu te bržem oporavku i povratku svakodnevnim aktivnostima, dok se kao mane smatraju duži tok operacije te veća incidenca postoperativnih intraabdominalnih abscesa (samo u nekim studijama).

Crvuljak (Appendix vermiformis)

Crvoliki produžetak, crvuljak, jest crvolika tanka cijev koja započinje na dnu slijepog crijeva. Može biti dug od 5mm do 30 cm. Promjera je između 0.3 - 1 cm. Crvuljak postoji samo kod čovjeka, primata i nekih glodara. Prije se smatralo kako je crvuljak zakržljao i suvišan organ, a danas se smatra kako je to posebno oblikovan dio slijepog crijeva s osobitom građom. U njemu se nalazi mnogo limfnog tkiva zbog čega ga neki i nazivaju crijevni krajnik.

U embrionalnom i fetalnom dobu te u djetinjstvu crvuljak je znatno širi u odnosu na veličinu debelog crijeva nego kod odraslih pa se teže začepi. Crvuljak postaje atrofičan, smanjuje se, u starosti čime se može objasniti znatno niža učestalost upale crvuljka u starijih osoba6. Postoji nekoliko varijacija položaja crvuljka. To su: ilijačni, retrocekalni, pelvični i subhepatalni.

Akutna upala crvuljka (appendicits acuta)

Akutna upala crvuljka predstavlja stanje koje treba da se hitno riješava jer može dovesti do teških komplikacija, sepse ili čak do smrtnog ishoda.Za razliku od hronične upale historija bolesti je kratka, počinje iz punog zdravlja sa bolovima najprije oko pupka koji se daljim razvojem upale premjeste u područke McBurneyeve tačke u desnom donjem dijelu trbuha. Razlog pojave bola na vom mjestu je upala peritoneuma trbušnog zida. Bol bilo kojeg dijela crijeva se reflektira u središnjoj liniji i zbog toga se početni bol često javlja u području pupka. Uzrok je obično začepljenje lumena crvuljka i do razvoja infekcije u zatvorenom dijelu crijeva koja se širi na zidove crvuljka i okolne organe. Može doći do pucanja zida crijava zbog gangrene crvuljka koja je posljedica tromboze krvnih sudova zida crvuljka. Pacijent ima bijel, obložen jezik, povišene leukocite i bolnu osjetljivost u McBurneyovoj tačci. Najnoviji konsenzus EAES-a koji je publiciran u EAES Guidelines for endoscopic Surgery, 2006 Laparoskopska apendektomija je efikasna nova metoda. Sigurnost i primjenjivost metode prikazani u objavljenoj literaturi dolaze uglavnom iz centara specijaliziranih za endoskopsku hirurgiju. Međutim, objavljeno je i nekoliko slučajeva ozbiljnih komplikacija. Mogu se očekivati sljedeće prednosti ove metode a to su mnogo preciznija dijagnoza, smanjena mogućnost infekcije rane, brži povratak na posao i svakodnevnim aktivnostima, bolji kozmetski učinak.

Hronična upala crvuljka (appendicits chronica)

Smatra se kako hronična upala crvuljka uzrokuje povremene bolove u donjem desnom kvadrantu trbuha praćene probavnim poremećajima te da ga uzrokuju ponavljane blage upale crvuljka. U takvom stanju crvuljak zauzima različite morfološke oblike. Deformisan je atrofičan, stanjenih ili zadebljalih zidova. Postoje ožiljne promjene u samom apendixu i okolini. Usljed stagnacije njegovog sekreta ponekad je povećan i ispunjen mucilaginoznim sekretom što predstavlja apendikularnu mukokelu koju neki smatraju i prekancerozom19. Većina hirurga smatraju kako je u ovim slučajevima opravdano odstranjenje crvuljka, međutim prije treba isključiti prisutnost drugih bolesti koje dolaze u obzir u diferencijalnoj dijagnozi kao što su čir na dvanaestercu, upala žučnog mjehura, divertikulitisi, upala mokraćnih kanala, mokraćni kamenci te u žena bolesti genitalnog trakta.

Pojava upale crvuljka niža je u manje razvijenim zemljama, osobito u Africi te u nižim socioekonomskim grupama što bi se moglo pripisati razlici u ishrani. Manja incidenca je u kulturama koje unose više vlakana u hrani. Biljna vlakna povećavaju volumen stolice, smanjuju vrijeme prolaska stolice kroz debelo crijevo i stvaranje fekalita (stvrdnutih masa stolice) koji su preduvjet za nastanak ove bolesti. Crvuljak se najčešće začepi masama stolice koje se nakupljaju i zgrušavaju oko biljnih vlakana. Prošireno limfno tkivo zbog virusne infekcije (npr. ospice, mononukleoza), zgusnuti barij, paraziti (Enterobius, Ascaris, Taenia) i tumori (karcinoid, karcinom) također mogu zatvoriti crvuljak.

Neki su hirurzi opisivali da čak i anomalije koje se mogu javiti u razvoju crvuljka utiču kao precipitirajući faktor na razvoj upale (dvostruki i potkovičasti crvuljak). Krajnja funkcija crvuljka i dalje ostaje misterija ali po nekim istraživanjima ima ulogu u razvoju mnogih crijevnih oboljenja a naročito u etiologiji upalnih bolesti crijeva , gdje su neke studije pokazale da apendektomija reducira 70% rizik od razvijanja ulceroznog kolitisa do tvrdnji da čak dolazi i do povećanja fertilnosti kod žena nakon u mladosti odstranjenog crvuljka.

Jedna od indikacija za odstranjenje crvuljka je hronična upala. Hronična upala crvuljka uzrokuje povremene ili konstantne bolove različitog intenziteta koji su locirani u donjem desnom kvadrantu trbuha a mogu biti praćeni probavnim smetnjama. Zbog dosta velikog broja pacijenata koji dolaze zbog navedenih tegoba za pacijente kao i za hirurga je od velike važnosti klinički oporavak kao i ekonomski aspekt liječenja. Danas postoje dvije operativne tehnike odstranjenja crvuljka a to su klasična i laparoskopska apendektomija. U svijetu već od sredine 80-ih godina laparoskopska apendektomija ima svoje mjesto u hirurškoj praksi dok u BiH još nema širu kliničku primjenu. Još uvijek nije ustanovljeno da li je laparoskopska apendektomija klinički bolja od klasične te dali ima ekonomsku opravdanost.

Prednost laparoskopske tehnike može biti:

• bolja exploracija abdominalne šupljine
• kraći postoperativni tok
• brža rekonvalescencija
• kozmetski učinak
• ekonomski aspekt

Liječenja hronične upale crvuljka

Postoje dvije metode liječenja hronične upale crvuljka. To su laparoskopska te klasična apendektomija. Poznato je da je apendektomija jedan od najčeščih operativnih zahvata u abdominalnoj hirurgiji te da je broj pacijenata operiranih na hirurškim odjelima velik što za sobom povlači i povećane troškove liječenja. Za pacijente je od najvećeg značaja brz oporavak i što brži povratak normalnim aktivnostima. Ako je brži oporavak manji je broj bolesničkih dana te je i apsentizam skraćen a i sredstva utrošena za liječenje pacijenata su manja.

Klasična apendektomija

Za klasičnu apendektomiju koristi se standardni laparotomijski set za appendix bez potrebe za drugim dodatnim instrumentarijem. Pristup je ili naizmjeničnim McBurneyovim ili desnim pararektalnim rezom sa zbrinjavanjem bataljka apendixa obodnim šavom (šav duhan kese) ili Z šavom. Trbuh u principu se ne drenira a operativna rana se zatvara po uzusima klasične abdominalne hirurgije.

Laparoskopska apendektomija

Operativni tim sačinjavaju dva hirurga koji stoje na lijevoj strani pacijenta. Pacijent je u položaju Trendelenburga 20% te blago naget na lijevu stranu. Operativni zahvat se izvodi korištenjem tri troakara, dva od 10 mm i jedan od 5 mm, sa intraabdominalnim pritiskom od 10mmHg. Jedan 10mm troakar postavi se umbilikalno, jedan 5 mm u desnu ilijačnu jamu a drugi 10 mm paramedijalno lijevo iznad mons pubisa. Koristi se tehnika otvorene laparoskopije sa Hassonovim troakarom te 10mm, kosa optika i bazični set za laparoskopske operacije. Reseciranje mezoapendixa radi se sa monopolarnom kukicom i/ili bipolarom, a u može i sa sa harmoničnim skalpelom. Bazu crvuljkase zbrine sa Roederovom omčom. Pri zatvaranju otvora troakara ušiva se fascija na 10mm otvorima te kod većine pacijenata plasira intradermalni šav.

Također pogledajte

• Hirurgija
• Hirurg
• Medicina