Upala crvuljka

Upala crvuljka (lat. appendicitis) je jedno od najčešćih oboljenja koje se tretira na hirurgiji. To je upalni proces crvolikog nastavka (lat. appendix vermiformis) koji se nalazi na donjoj desnoj strani trbuha kao završetak slijepog crijeva (coecum). Najčešći je uzrok akutne boli abdomena. Liječi se operativno hirurškim uklanjanjem crvuljka.

Crvuljak (Appendix vermiformis)

Crvoliki produžetak, crvuljak, jest crvolika tanka cijev koja započinje na dnu slijepog crijeva. Može biti dug od 5 mm do 30 cm. Promjera je između 0.3 – 1 cm. Crvuljak postoji samo kod čovjeka, primata i nekih glodara. Prije se smatralo kako je crvuljak zakržljao i suvišan organ, a danas se smatra kako je to posebno oblikovan dio slijepog crijeva s osobitom građom. U njemu se nalazi mnogo limfnog tkiva zbog čega ga neki i nazivaju crijevni krajnik.

U embrionalnom i fetalnom dobu te u djetinjstvu crvuljak je znatno širi u odnosu na veličinu debelog crijeva nego kod odraslih pa se teže začepi. Crvuljak postaje atrofičan, smanjuje se, u starosti čime se može objasniti znatno niža učestalost upale crvuljka u starijih osoba.

Postoji nekoliko varijacija položaja crvuljka, to su: ilijačni, retrocekalni, pelvični i subhepatalni.

Znaci i simptomi

Pozicija crvuljka u digestivnom sistemu

To su uglavnom znaci koji se odnose na ilijačnu jamu (fossa iliaca). Trbušni zid postane osjetljiv na lagani pritisak (palpaciju). U slučaju retrocekalnog položaja ovaj znak može biti odsutan. To je stoga što cekum napunjen zrakom amortizira pritisak. U tom slučaju pelvičnog (zdjeličnog) položaja rektalni pregled otkriva osjetljivost u rektovezikalnom džepu (recessus rectovesicalis). Kašljanje izaziva bol u (McBurneyevoj tačci) a ovo je najbezbolniji način da se lokalizira upaljeni crvuljak.

Rovsingov znak

Ukoliko počnemo palpirati kolon od lijeve ilijačne jame u pravcu suprotnom od kazalje na satu u pravcu gdje se nalazi debelo crijevo (colon) gurajući sadržaj crijeva prema cekumu povećanjem pritiska u desnom debelom crijevu izazvat ćemo bol. Ovo je Rovsingov znak.

Psoas znak

Ovaj znak karakterizira bol u desnom donjem kvadrantu trbuha pri ekstenziji i abdukciji noge jer se pri tom rasteže musculus psoas. Mišić je osjetljiv jer se upala prenijela sa crvuljka na mišić. Pacijent zauzima fetalni položaj da bi smanjio bol.

Obturator znak

Ovaj znak nastaje ako je crvuljak u kontaktu sa musculus obturatorius internus, bol se javlja pri unutrašnjoj rotaciji noge sa bolom u donjem dijelu trbuha (abdomen).

Blumbergov znak

Ako nakon duboke palapcije trbuha naglo podignemo ruke pacijent će dobiti bol na mjestu gdje je lociran crvuljak.

Dijagnostika

Kompjuterizirana tomografija

Akutni apendicitis ( dijameter crvuljka od 17,1mm.)

Fecalith označen stijelicom u akutnom apendicitisu.

CT abdomena je jedna od boljih dijagnostičkih metoda koja prikazuje prošireni crvuljak sa znacima okolne upale što predstavlja jedan od sigurnih znakova akutnog apendicitisa.

Ultrazvuk (UZ) abdomena (trbuha)

Ultrazvučni prikaz akutnog apendicitisa.

UZ abdomena može prikazati proširenje crvuljka i slobodnu tečnost ali u slučaju da ima puno zraka u crijevima crvuljak će biti sakriven iza zraka kroz koji UZ ne može prenijeti sliku.

Akutna upala crvuljka (appendicits acuta)

Akutna upala crvuljka predstavlja stanje koje treba da se hitno riješava jer može dovesti do teških komplikacija, sepse ili čak do smrtnog ishoda.Za razliku od hronične upale historija bolesti je kratka, počinje iz punog zdravlja sa bolovima najprije oko pupka koji se daljim razvojem upale premjeste u područke McBurneyeve tačke u desnom donjem dijelu trbuha. Razlog pojave bola na vom mjestu je upala peritoneuma trbušnog zida. Bolbilo kojeg dijela crijeva se reflektira u središnjoj liniji i zbog toga se početni bol često javlja u području pupka. Uzrok je obično začepljenje lumena crvuljka i do razvoja infekcije u zatvorenom dijelu crijeva koja se širi na zidove crvuljka i okolne organe. Može doći do pucanja zida crijava zbog gangrene crvuljka koja je posljedica tromboze krvnih sudova zida crvuljka. Pacijent ima bijel, obložen jezik, povišene leukocite i bolnu osjetljivost u McBurneyovoj tačci.

Hronična upala crvuljka (appendicits chronica)

Smatra se kako hronična upala crvuljka uzrokuje povremene bolove u donjem desnom kvadrantu trbuha praćene probavnim poremećajima te da ga uzrokuju ponavljane blage upale crvuljka. U takvom stanju crvuljak zauzima različite morfološke oblike. Deformisan je atrofičan, stanjenih ili zadebljalih zidova. Postoje ožiljne promjene u samom apendixu i okolini. Usljed stagnacije njegovog sekreta ponekad je povećan i ispunjen mucilaginoznim sekretom što predstavlja apendikularnu mukokelu koju neki smatraju i prekancerozom. Većina hirurga smatra kako je u ovim slučajevima opravdano odstranjenje crvuljka, međutim prije treba isključiti prisutnost drugih bolesti koje dolaze u obzir u diferencijalnoj dijagnozi kao što su čir na dvanaestercu, upala žučnog mjehura, divertikulitisi, upala mokraćnih kanala, mokraćni kamenci te u žena bolesti genitalnog trakta.

Pojava upale crvuljka niža je u manje razvijenim zemljama, osobito u Africi te u nižim socioekonomskim grupama što bi se moglo pripisati razlici u ishrani. Manja incidenca je u kulturama koje unose više vlakana u hrani. Biljna vlakna povećavaju volumen stolice, smanjuju vrijeme prolaska stolice kroz debelo crijevo i stvaranje fekalita (stvrdnutih masa stolice) koji su preduvjet za nastanak ove bolesti. Crvuljak se najčešće začepi masama stolice koje se nakupljaju i zgrušavaju oko biljnih vlakana. Prošireno limfno tkivo zbog virusne infekcije (npr. ospice, mononukleoza), zgusnuti barij, paraziti (Enterobius, Ascaris, Taenia) i tumori (karcinoid, karcinom) također mogu zatvoriti crvuljak.

Neki su hirurzi opisivali da čak i anomalije koje se mogu javiti u razvoju crvuljka utiču kao precipitirajući faktor na razvoj upale (dvostruki i potkovičasti crvuljak).

Liječenje

Operativni tretman

Otvorena apendektomija

Apendektomija (appendectomia) je hirurško uklanjanje crvuljka.

Laparoskopska apendektomija

Laparoskopska apendektomija je operativni zahvat gdje se operacija radi pomoću posebnih laparoskopskih instrumenata uz minimalnu traumu.

Klasična apendektomija

Klasična apendektomija ili otvorena apendektomija je metoda gdje se pravi hirurški rez na trbušnom zidu radi uklanjanja crvuljka. Detaljnije na stranici apendektomija.

Vanjski linkovi

• Podcast on the management of appendicitis
• Appendicitis and Appendectomy author Dennis Lee, M.D. editor Jay Marks, M.D. - MedicineNet.com, Doctor Produced information plus Patient Discussions provided by MedicineNet.com
• Appendicitis - MayoClinic.com, from the Web site of the Mayo Clinic
• Appendicitis, history, diagnosis and treatment by Surgeons Net Education
• Appendicitis Research Latest research from the literature on appendicitis
• Acute and Suppurative Appendicitis from the Spring 1998 issue of The Permanente Medical Journal
• Appendicitis Update Complete information including laparoscopic appendectomy
• History of Appendicitis Vermiformis: Its diseases and treatment. By Arthur C. McCarty, M.D.
• Appendicitis: Acute Abdomen and Surgical Gastroenterology from the Merck Manual Professional (Content last modified September 2007)
• Appendicitis Symptoms, Causes, Surgery, and Recovery Arhivirano 9. 9. 2010. na Wayback Machine
• Abdominal Emergencies, 'Surgical Abdomen'. Pediatric Surgery