Fibrinoliza

Fibrinoliza je proces prevencije tromboze koji sprečava krvne ugruške da rastu i postanu problematični. Primarna fibrinoliza je normalan tjelesni proces, dok je sekundarna fibrinoliza razgradnja ugrušaka uzrokovana lijekom, medicinskim poremećajem ili nekim drugim uzrokom.^[1]

U fibrinolizi, razgrađuje se ugrušak fibrin a, proizvod koagulacije.^[2] Njegov glavni enzim plazmin cijepa fibrinsku mrežu na različitim mjestima, što dovodi do proizvodnje cirkulirajućih fragmenata koji se uklanjaju drugim proteazama ili bubrezima i jetrom.

Fiziologija

Fibrinoliza (pojednostavljeno). Plave strelice označavaju stimulaciju, a crvene inhibiciju.

Plazmin se proizvodi u neaktivnom obliku, kao plazminogen, u jetri. Iako plazminogen ne može da cijepa fibrin, on i dalje ima afinitet za njega i ugrađuje se u ugrušak kada se formira.

Aktivator tkivnog plazminogena (t-PA)^[3] i urokinaza su agensi koji pretvaraju plazminogen u aktivni plazmin, omogućavajući na taj način da dođe do fibrinolize. t-PA se polahko oslobađa u krv oštećenim endotelom krvnih sudova, tako da se, nakon nekoliko dana (kada je krvarenje prestalo), ugrušak razgrađuje. Ovo se dešava zato što je plazminogen ostao zarobljen unutar ugruška kada se formirao; kako se polako aktivira, razbija fibrinsku mrežu. t-PA i urokinazu sami inhibiraju inhibitor aktivatora plazminogena-1 i inhibitor aktivatora plazminogena-2 (PAI-1 i PAI-2). Nasuprot tome, plazminogen dalje stimuliše stvaranje plazmina, tako što proizvodi aktivnije oblike i aktivator tkivnog plazminogena (tPA) i urokinaze.

α₂-Antiplazmin i α₂-makroglobulin inaktiviraju plazmin. Aktivnost plazmina je takođe smanjena inhibitorom fibrinolize koji aktivira trombin (TAFI), modificirajući fibrin da ga učini otpornijim na plazminogenom posredovani tPA.

Mjerenje

Plazmin razlaže fibrin u rastvorljive delove koji se nazivaju proizvod degradacije fibrina (FDP). FDP se takmiče s trombinom i tako usporavaju stvaranje ugrušaka sprečavajući konverziju fibrinogena u fibrin. Ovaj efekat se može videti u testu vremena zgrušavanja trombina (TCT), koji je produžen kod osobe koja ima aktivnu fibrinolizu.

FDP i specifični FDP, D-dimer, mogu se izmjeriti korištenjem tehnologije antitijelo-antigen. Ovo je specifičnije od TCT-a i potvrđuje da je došlo do fibrinolize. Stoga se koristi za indikaciju dubloke venske tromboze, plućne embolije, DIK i efikasnosti liječenja akutnog infarkta. Alternativno, brže otkrivanje fibrinolitske aktivnosti, posebno hiperfibrinolize, moguće je sa tromboelastometrijom (TEM) u punoj krvi, čak i kod pacijenata na heparinu. U ovom testu, povećana fibrinoliza se procenjuje poređenjem TEM profila u odsustvu ili prisustvu inhibitora fibrinolize, aprotinina. Klinički, TEM je koristan za mjerenje aktivirane fibrinolize skoro u realnom vremenu kod rizičnih pacijenata, kao što su oni koji doživljavaju značajan gubitak krvi tokom operacije.^[4]

Testiranje ukupne fibrinolize može se izmjeriti testom vremena lize euglobulina (ELT). ELT mjeri fibrinolizu zgrušavanjem frakcije euglobulina (prvenstveno fibrinolitskih faktora fibrinogena, PAI-1, tPA, α₂-antiplazmina i plazminogena) iz plazme i zatim posmatranjem vremena potrebnog za rastvaranje ugruška. Skraćeno vrijeme lize ukazuje na hiperfibrinolitsko stanje i rizik od krvarenja. Takvi rezultati se mogu vidjeti kod ljudi sa oboljenjem jetre, nedostatkom PAI-1 ili α₂-antiplazmina. Slični rezultati su također vidljivi nakon primjene DDAVP ili nakon teškog stresa.^[5]

Farmakologija

U procesu koji se zove tromboliza (razgradnja tromba), koriste se fibrinolitski lijekovi. Daju se nakon srčanog udara da bi se rastvorio tromb koji blokira srčanu arteriju; eksperimentalno nakon moždanog udara kako bi se omogućio povratak krvi u zahvaćeni dio mozga; i u slučaju plućne embolije.^[6]

Tromboliza se odnosi na otapanje tromba zbog različitih agenasa, dok se fibrinoliza posebno odnosi na agense koji uzrokuju razgradnju fibrina u ugrušku.

Kao inhibitori fibrinolize, koriste se antifibrinolitici, kao što su aminokaproična kiselina (ε-aminokaproična kiselina) i traneksamska kiselina. Njihova primjena može biti korisna kod pacijenata s hiperfibrinolizom jer brzo zaustavljaju krvarenje ako druge komponente hemostatskog sistema nisu ozbiljno pogođene.^[7] Ovo može pomoći da se izbjegne upotreba krvnih proizvoda kao što je svježe smrznuta plazma sa povezanim rizicima od infekcija ili anafilaksnih reakcija.

Fibrinolitski enzimi

Klinički značaj

Dokumentovano je nekoliko prirođenih poremećaja fibrinolitskog sistema. Ipak, višak nivoa PAI i α₂-antiplazmina je uključen u metabolički sindrom i razna druga bolesna stanja.

Međutim, stečeni poremećaj fibrinolize (hiperfibrinoliza) nije neuobičajen. Mnogi pacijenti sa traumom imaju ogromnu aktivaciju tkivnog faktora i time masivnu hiperfibrinolizu.^[8] Hiperfibrinoliza se može javiti u drugim bolesnim stanjima. Može dovesti do masivnog krvarenja ako se ne dijagnosticira i ne liječi dovoljno rano.

Fibrinolitski sistem je usko povezan sa kontrolom upala i ima ulogu u bolesnim stanjima povezanim sa upalom. Plazmin, osim što vara fibrinske ugruške, također cijepa sistem komplementa, komponentu C3, a proizvodi razgradnje fibrina imaju neke efekte induciranja vaskularne permeabilnosti.

Reference

^ Dugdale D. "Fibrinolysis - primary or secondary". MedlinePlus. Pristupljeno 7. 8. 2011.
^ Cesarman-Maus G, Hajjar KA (maj 2005). "Molecular mechanisms of fibrinolysis". British Journal of Haematology. 129 (3): 307–21. doi:10.1111/j.1365-2141.2005.05444.x. PMID 15842654.
^ Cotran RS, Kumar V, Collins T, Robbins SL (1999). Robbins pathologic basis of disease. Philadelphia: Saunders. ISBN 0-7216-7335-X. OCLC 39465455.
^ Levrat A, Gros A, Rugeri L, Inaba K, Floccard B, Negrier C, David JS (juni 2008). "Evaluation of rotation thrombelastography for the diagnosis of hyperfibrinolysis in trauma patients". Br J Anaesth. 100 (6): 792–7. doi:10.1093/bja/aen083. PMID 18440953.
^ Goodnight SH, Hathaway WE (2001). Disorders of hemostasis and thrombosis : a clinical guide. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division. ISBN 0-07-134834-4. OCLC 45485184.
^ Patel N, Patel NJ, Agnihotri K, Panaich SS, Thakkar B, Patel A, et al. (decembar 2015). "Utilization of catheter-directed thrombolysis in pulmonary embolism and outcome difference between systemic thrombolysis and catheter-directed thrombolysis". Catheter Cardiovasc Interv. 86 (7): 1219–27. doi:10.1002/ccd.26108. PMID 26308961.
^ Levy JH, Koster A, Quinones QJ, Milling TJ, Key NS (mart 2018). "Antifibrinolytic Therapy and Perioperative Considerations". Anesthesiology. 128 (3): 657–670. doi:10.1097/ALN.0000000000001997. PMC 5811331. PMID 29200009.
^ Tieu BH, Holcomb JB, Schreiber MA (maj 2007). "Coagulopathy: its pathophysiology and treatment in the injured patient". World J Surg. 31 (5): 1055–64. doi:10.1007/s00268-006-0653-9. PMID 17426904.

Vanjski linkovi

Graphical representation of the fibrinolytic pathway (site not available)

Šablon:Antitrombotici Šablon:Fiziologija koagulacije

[Medline-1] Dugdale D. "Fibrinolysis - primary or secondary". MedlinePlus. Pristupljeno 7. 8. 2011.

[pmid15842654-2] Cesarman-Maus G, Hajjar KA (maj 2005). "Molecular mechanisms of fibrinolysis". British Journal of Haematology. 129 (3): 307–21. doi:10.1111/j.1365-2141.2005.05444.x. PMID 15842654.

[isbn0-7216-0187-1-3] Cotran RS, Kumar V, Collins T, Robbins SL (1999). Robbins pathologic basis of disease. Philadelphia: Saunders. ISBN 0-7216-7335-X. OCLC 39465455.

[pmid18440953-4] Levrat A, Gros A, Rugeri L, Inaba K, Floccard B, Negrier C, David JS (juni 2008). "Evaluation of rotation thrombelastography for the diagnosis of hyperfibrinolysis in trauma patients". Br J Anaesth. 100 (6): 792–7. doi:10.1093/bja/aen083. PMID 18440953.

[5] Goodnight SH, Hathaway WE (2001). Disorders of hemostasis and thrombosis : a clinical guide. New York: McGraw-Hill, Medical Pub. Division. ISBN 0-07-134834-4. OCLC 45485184.

[pmid26308961-6] Patel N, Patel NJ, Agnihotri K, Panaich SS, Thakkar B, Patel A, et al. (decembar 2015). "Utilization of catheter-directed thrombolysis in pulmonary embolism and outcome difference between systemic thrombolysis and catheter-directed thrombolysis". Catheter Cardiovasc Interv. 86 (7): 1219–27. doi:10.1002/ccd.26108. PMID 26308961.

[pmid29200009-7] Levy JH, Koster A, Quinones QJ, Milling TJ, Key NS (mart 2018). "Antifibrinolytic Therapy and Perioperative Considerations". Anesthesiology. 128 (3): 657–670. doi:10.1097/ALN.0000000000001997. PMC 5811331. PMID 29200009.

[pmid17426904-8] Tieu BH, Holcomb JB, Schreiber MA (maj 2007). "Coagulopathy: its pathophysiology and treatment in the injured patient". World J Surg. 31 (5): 1055–64. doi:10.1007/s00268-006-0653-9. PMID 17426904.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]