Paroksizamski poremećaj ekstremne boli
Paroksizamski poremećaj ekstremne boli originalno nazvan porodični sindrom rektumske boli, rijedak je poremećaj čije su najistaknutije karakteristike bol u mandibuli, očima i rektumskim područjima, kao i ispiranje. PEPD se često prvi put manifestuje na početku života, možda čak i in utero, sa simptomima koji traju tokom života. Simptomi PEPD-a podsjećaju na primarnu eritromegaliju, jer oba rezultiraju crvenilom i epizodnim bolom, iako je bol tipski prisutna u ekstremitetima za primarnu eritromelalgiju. Nedavno se pokazalo da su oba ova poremećaja alelna, oba uzrokovana mutacijama u naponski vođenom natrijskom kanalu NaV1.7 kodiranom genom SCN9A. Drugačija mutacija u "SCN9A" uzrokuje urođenu neosjetljivost na bol.
| Paroksizamski poremećaj ekstremne boli | |
|---|---|
| Drugi nazivi | PEPD |
 | |
| Predispozicija za paroksizamski poremećaj ekstremne boli ovisi o prisustvu proteina PEPD | |
| Trajanje | Cjeloživotno |
| Uzroci | Nasljeđivanje |
| Dijagnostička metoda | Hematološka, biohemijska i metabolička ispitivanja krvi i urina između napada su normalna, kao i kariotipizacija i EKG snimci |
| Frekvencija | Samo 15 poznatih oboljelih porodica |
| Smrtnost | ? |
Simptomi i znaci
urediNajizrazitija karakteristika PEPD-a je epizodna pekuća bol u rektumu, očima i donjeviličnoj regiji. Treba naglasiti da, iako bol često nastaje ili je centriran u ovim područjima, može se širiti ili biti difuzne prirode. Bol koji doživljavaju pacijenti s ovim poremećajem ne treba potcijeniti jer žene s ovim poremećajem koje su također rodile opisuju PEPD bol kao gori od porođajnog bola. Uz ovaj bol je tipično crvenilo, često u području povezanom s bolom.[1]
Tokom napada kod novorođenčadi, dijete često izgleda zaprepašteno ili užasnuto i može neutješno da vrišti. Ovi napadi mogu biti izazvani injekcijama, defekacijom, brisanjem perineuma, jelom ili konzumacijom oralnih lijekova. Kada se napadi pojave zbog takvih uzroka, bol i crvenilo često su prisutni u području precipitacije napada, iako simptomi mogu biti i difuzne prirode.[1]
Ostali simptomi mogu uključivati hipersalivaciju kada su napadi lokalizirani u mandibulskoj regiji ili slabost nogu nakon traume stopala. Istaknuti nefizički simptom su tonusni neepilepsijski napadi. Ovakvi napadi su češći u dojenaštvu i detinjstvu nego u odraslom dobu. Kod starije djece takvom napadu obično prethodi neutješno vrištanje, a zatim apnea, bljedilo i ukočenost. Takva ukočenost može trajati od sekundi do nekoliko minuta.[1]
Precipitanti napada su obično fizičke prirode, poput defekacija, jedenja ili uzimanja lijekova. Neki manje uobičajeni precipitanti su mokrenje, koitus i bolni podražaji. Postoje i nefizički faktori, kao što su misao ili pogled na hranu. Općenito, napadi se obično dešavaju u precipitiranom području, iako to nije uvijek slučaj. Dok su neki pojedinci opisali nagomilavanje napada, općenito su obično nagli. Trajanje ovih napada može biti od nekoliko sekundi do dva sata.[1]
Pacijenti su uglavnom normalni između napada. Jedini značajan internapadni problem je zatvor, vjerovatno zbog bojazni da će izazvati napad. Ovaj simptom se često smanjuje s godinama, vjerovatno zbog mehanizama suočavanja kao što je upotreba omekšivača stolice.[1]
Uzrok
urediNaponskooavisni natrijski kanal NaV1.7 je izražen u nociceptivnim i simpatičkim neuronima, gdje pomaže u stvaranju i regulaciji akcijskog potencijala. Sve mutacije ovog gena koje su proučavane mijenjaju sposobnost kanala da se inaktivira. Inaktivacija natrijevih kanala je vitalna za pravilan prestanak akcijskih potencijala. Očekuje se da će smanjena inaktivacija uzrokovana ovim mutacijama uzrokovati produžene akcijske potencijale i ponavljajuće opuštanje. Takvo izmijenjeno stanje će uzrokovati pojačan osjećaj bola i povećanu aktivnost simpatičkog nervnog sistema, proizvodeći fenotip koji je uočen kod pacijenata sa PEPD-om.[2]
Patofiziologija
urediPostoji ukupno 8 mutacija koje uzrokuju poremećaj u 8 od 14 proučavanih porodica. Ove mutacije su grupisane u četiri regiona u celom kanalu: linker između domena 2 i 3 (D2-3), unutarćelijski segment koji povezuje segmente 4 i 5 u domenu 3 (D3S4-5), linker između domena 3 i 4 (D3 -4) i unutarćelijski segment koji povezuje segmente 4 i 5 u domenu 4 (D4S4-5). Mutacije u D3S4-5 regiji (I1461T, F1462V i T1461I) nalaze se u ili pored IFM motiva koji je konzerviran u svim naponskim natrijskim kanalimas. Studije mutageneze ove regije pokazale su da djeluje kao dio kapije inaktivacije, okrećući se kako bi blokirao centralne pore. Stoga nije iznenađujuće da dvije od ovih mutacija koje su dodatno proučavane pokazuju nepotpunu inaktivaciju. Kada se IFM motiv okrene da blokira centralnu poru, on stupa u interakciju s ostacima u D3S4-5 regiji. Postoje tri mutacije u ovoj regiji (V1298F, F1298D i V1299F) za koje se vjeruje da mijenjaju interakciju s kapijom inaktivacije. Iako je ova regija proučavana mutagenezom, sve ove specifične mutacije nisu privukle pažnju, iako se očekuje da će proizvesti promjene slične gore spomenutim mutacijama IFM regije. Mutacija M1627K u regiji D4S4-5 također može utjecati na ostatak uključen u interakciju s motivom inaktivacije IFM-a. Ovo bi objasnilo uočenu promjenu inaktivacije i proširenje struje prozora. Jedna od pogođenih porodica sa mutacijom R996C, rodoslov 12, ima jednu osobu koja također ima mutaciju V1298D. Osoba u ovoj porodici sa složenom mutacijom je najteže pogođen, što sugerira da mutacija R996C može uzrokovati manje ozbiljan fenotip. Manje teški fenotip porodicčnog pedigrea 4 je u skladu sa ovom teorijom. Nejasno je kako mutacija R996C utiče na funkciju kanala.[2]
| Mutacija | Regija | Persistentno/Prisutno? | Fiziološki efekat | Pogođeni rodoslovi (lokacija) |
|---|---|---|---|---|
| R996C | D2-3 | 4(UK), 12(Francuska) | ||
| V1298F | D3S4-5 | 15(UK) | ||
| V1298D | D3S4-5 | 12 (Francuska) | ||
| V1299F | D3S4-5 | 11 (UK) | ||
| I1461T | D3-4 | Da | Nepotpuna inaktivacija zbog depolarizirajućeg pomaka krivulje inaktivacije u stabilnom stanju. | 1 (UK) |
| F1462V | D3S4-5 | 9 (UK) | ||
| T1464I | D3S4-5 | Da | Nepotpuna inaktivacija zbog depolarizirajućeg pomaka krivulje inaktivacije u stabilnom stanju. | 7 (UK) |
| M1627K | D4S4-5 | Da | Stvaranje značajne "prozorske struje" zbog pomjeranja krivulje inaktivacije. | 8 (Francuska) |
| Podaci prema Fertleman 2006[2] and Fertleman 2007[1] | ||||
Dijagnoza
urediHematološka, biohemijska i metabolička ispitivanja krvi i urina između napada su normalna, kao i kariotipizacija i EKG snimci. EKG snimci tokom napada pokazuju sinusnu tahikardiju. CT, MRI, EMG i studije nervne provodljivosti daju normalne rezultate. EEG snimci su normalni između napada, ali pokazuju rani početak tahikardije tokom napada. U Upitniku za neuropatskiu bol pacijenti su naveli da je bol tokom napada izuzetno neprijatan i da se tipski osjeća dubok, ali povremeno i površan. Osim prikaza tipskih simptoma (pogledajte Znakovi i simptomi gore), mutacija gena SCN9A pomaže u odgovarajućoj dijagnozi jer je ovaj gen mutiran u 8 od 14 proučavanih porodica.[1]
Liječenje
urediKarbamazepin je barem djelimično efikasan u smanjenju broja ili težine napada kod većine pacijenata sa PEPD. Visoke doze ovog lijeka mogu biti potrebne, što možda objašnjava nedostatak efekta kod nekih osoba. Dok drugi antiepilepsijski lijekovi, gabapentin i topiramat, imaju ograničen učinak kod nekih pacijenata, nisu se pokazali općenito efikasnim. Analgetici dobijeni od opijata su također uglavnom neefikasni, sa samo sporadičnim slučajevima blagotvornog dejstva.[1]
Epidemiologija
urediPEPD je izuzetno rijedak poremećaj sa samo 15 poznatih oboljelih porodica.[2] Međutim, postoje neki slučajevi pojedinaca kojima je prvobitno dijagnosticirana epilepsija za koje se kasnije utvrdi da imaju PEPD. Ovo sugerira da bi stope PEPD-a mogle biti veće nego što se sada vjeruje.[3]
Reference
uredi- ^ a b c d e f g h Fertleman CR, Ferrie CD, Aicardi J, et al. (2007). "Paroxysmal extreme pain disorder, (previously familial rectal pain syndrome)". Neurology. 69 (6): 586–595. doi:10.1212/01.wnl.0000268065.16865.5f. PMID 17679678. S2CID 20009430.
- ^ a b c d Fertleman CR, Baker MD, Parker KA, et al. (2006). "SCN9A mutations in paroxysmal extreme pain disorder: allelic variants underlie distinct channel defects and phenotypes". Neuron. 52 (5): 767–774. doi:10.1016/j.neuron.2006.10.006. PMID 17145499. S2CID 11715780.
- ^ Elmslie FV, Wilson J, Rossiter MA (1996). "Familial rectal pain: is it under-diagnosed?". Journal of the Royal Society of Medicine. 89 (5): 290P–1P. doi:10.1177/014107689608900525. PMC 1295795. PMID 8778439.