Dekubitus

Dekubitus, hronična rana izazvana pritiskom, od lat. "decumbre ", što znači" ležati dolje " je rana koja se javlja zbog dugotrajnog ležanja. Obično je to pritisak samog tijela na podlogu, ali i bilo kakav drugi produženi pritisak može dovesti do dekubitusa. Ovakvo oštećenje nije vezano samo za ležanje (jer se javlja i kod sjedenja), tako da često primjenjivan naziv "rana od ležanja" nije odgovarajući.

Epidemiologija

Počev od nastanka čovjeka, ove vrste dekubitusa su prisutne kod većine bolesnika s ograničenom pokretljivošću. Tragovi dekubitusa uočeni su na egipatskim mumijama i prvi put opisani u medicinskoj literaturi u 19. vijeku.

Osobe koje nisu sposobne da spriječe neprekidni pritisak čvrste podloge na tkiva, povremenom promjenom položaja tijela, stalno su pod povećanim rizikom da dobiju dekubitus. To se najčešće događa kod pacijenata koji su u odmakloj životnoj dobi, kod osoba s neurološkim problemima i kod onih koji su zbog akutne bolesti primljeni na duže bolničko liječenje. Ovakve osobe ne mogu sebe zaštititi od pojave dekubitusa:

• Zbog toga što same ne mogu mijenjati položaj tijela ili
• Zato što neredovno i nepravilno primaju tuđu pomoć koja im je neophodna za obavljanje određenih pokreta ili promjenu položaja tijela.

Dekubitusi su najzastupljeniji u bolnicama (oko 60%), a zatim slijede po učestalosti socijalne ustanove (gerontološki centri). U kućnim uvjetima dekubitus se nešto rjeđe javlja; vjerovatno zbog bolje brige i njege ukućana (oko 90-20%).

• Od svih pacijenata u bolnici, kod njih 9% do 30% razvije se dekubitus. Učestalost pojave dekubitusa varira od odjela do odjela, tako da ortopedska odjela i jedinice intenzivne njege imaju najveći postotak pacijenata sa dekubitusom.
• Ukoliko se pojava dekubitusa posmatra kao indikator kvalitete njege u domovima za stare, svaki strukturirani program za borbu protiv dekubita morao bi smanjiti pojavu dekubitusa za 5-10%.
• U bolničkim uvjetima, gdje je zadržavanje bolesnika znatno kraće, smanjenje broja dekubitusa bi trebalo biti od 20 do 30 posto.
• Cijena liječenja jednog dekubitusa u SAD se procjenjuje na 4.000 $ do 40.000 $. S druge strane, cijena jednog dana liječenja na specijalnom antidekubitnom madracu u cilju prevencije dekubitusa se procjenjuje od 40 do 85 dolara.
• Troškovi kao i dužina bolničkog liječenja značajno su viši kod pacijenata koji dobiju dekubitus tokom hospitalizacije. Dekubitusi dovode do produženja bolničkog liječenja i troškova liječenja, i povećava vrijeme koje tim (medicinske sestre) provode oko danog pacijenta.

Unutar akutne faze liječenja nepokretnih bolesnika, dekubitus se javlja u 0,4% do 38% slučajeva, u sklopu dugoročnog liječenja u 2,2% do 23,9%; a u kućnoj njezi 0 do 17 posto. U prevalenciji ova bolest ima široku varijaciju: 10% do 18% u akutnoj fazi, 2,3% do 28% u hroničnoj fazi njege i 0% do 29% u kućnoj njezi. Pojava dekubitusa u jedinicama intenzivne njege zbog imunokompromitujućih faktora, raste na 40% liječenih bolesnika.

Mehanizam nastanka

U nastanku dekubitusa dominiraju tri glavna mehanizma:

Stadiji u razvoju dekubitusa

Pritisak

Pritisak je najvažniji faktor u razvoju dekubitusa, naročito kada se on javlja iznad koštanih dijelova. Vanjski pritisak na tkiva izaziva kompresiju i distoriziju najmanjih krvnih sudova. Ukoliko je pritisak viši od kapilarnog pritiska, kao posljedica nastaje okluzija krvnih sudova. Kapilare se zatvaraju ako pritisak poraste preko 32 mmHg.

Smicanje

Smicanje nastaje ako pacijent klizi naniže u krevetu ili stolici. Sile smicanja dovode do prelamanja, istezanja ili kidanja malih krvnih sudova, što ima za posljedicu prekid dotoka krvi i pojavu ishemije. Ako je ishemija produžena, ona izaziva endotelijalna oštećenja, nastaje tromboza i dolazi do smrti ćelija.

Trenje

Trenje se opisuje kao sila koja se stvara kada dvije površine klize jedna preko druge, u ovom slučaju kože o čaršav, postelju, invalidska kolica itd. Ovim mehanizmom nastaje površna ozljeda kao što je oguljotina epidermisa.

Bilo koji od navedenih mehanizama dovodi do okluzija (začepljenje) mikrocirkulacije izazivajući ishemiju (nedovoljnog dotoka krvi u tkiva), inflamaciju i hipoksiju tkiva (nedostatka kisika u tkivima), što za posljedicu ima smrt ćelija pojavu nekroze i hroničnih rana (ulceracija).

Etiologija

Mnogi faktori utječu na pojavu dekubitusa, ali pritisak koji dovodi do ishemije je osnovni mehanizam. Tkiva su sposobna izdržati veliki pritisak ako traje kratko, ali produženi pritisak neznatno iznad kapilarnog započinje procese koji vode ka ulceraciji.

Kao najznačajniji uzročnici navode se:

• Smanjena pokretljivost kao vrlo važan faktor. Neurološki pacijenti, sedirani ili dementirani bolesnici su nesposobni sami mijenjati položaj tijela i sami smanjiti pritisak. Kod ovih bolesnika, paraliza mišića dovodi do smanjenje njihove mase, što ima za posljedicu gubitak zaštitnog sloja između kostiju i kože.
• Kontraktura i spasticitet često doprinose razvoju dekubitusa, zbog stalne izloženosti istih dijelova tijela pritisku.
• Gubitak osjećaja doprinosi pojavi dekubitusa jer isključuje jedan od najvažnijih upozoravajućih signala: bol.
• Pothranjenost, hipoproteinemija i anemija povećavaju vulnerabilnost kože i produžavaju vrijeme zarastanja rana.
• Bakterijska zagađenja zbog neadekvatne njege kože (između ostalog i zbog inkontinencije) i pad odbrambenih (imunoloških) mehanizama na indirektan način doprinosi razvoju i otežanom zarastanju dekubitusa.

Klinička slika

U kliničkoj slici dekubitusa dominira lokalizacija promjena na regijama tijela koje su izložene pritisku o tvrdu, mokru i/ili neravnu podlogu, tj. na izbočenim dijelovima tijela, koje stvara slabinski dio kičme, sjedalne kost, zglob kuka, članak, koljena ili laktovi, kao i na područjima na kojima je slabije razvijeno masno tkivo.

U svom nastanku i razvoju kliničke slike razlikuje se pet stadija dekubitusa;

1. stadij: Pojava crvenila sa edemom. To stanje obično nastaje nakon dva do tri sata pritiska na istom mjestu. Bolesnik osjeća bol, svrab ili toplinu u području pritiska. Nema ranu, a crvenilo ne nestaje kada se pritisne. Temperatura kože se razlikuje od okolne kože. U ovom stadiju promjene su još uvijek reverzibilne.
2. stadij: Na zahvaćenom dijelu kože a djelimično i potkožnom tkivu, javljaju se mjehurići. Postoji i alteracija ćelija u epidermu (vanjski sloj kože). Koža dobiva purpurno plavu boju. Oštećenja još nisu konačna.
3. stadij: Pojava smeđe boje kože i nekroze tkiva u zahvaćenom području s vidljivim mišićima; ovaj stadij prati obavezna pojava infekcija. Koža poprima sve više crnu boju i postaje vrlo suha. Klinički, ovaj stadij karakterizira pojava kratera, sa ili bez okolnog tkiva i značajna oštećenja tkiva koja su ireverzibilna.
4. stadij karakteriziraju duboki čirevi, s potpuno razorenim mišićima i vidljivim dijelovima kosti; i ovaj stadij karakterizira obavezna infekcija, pojava šupljina u vidu sinusa i ireverzibilne promjene.
5. stadij umnožavanja čireva (ulceracija), u različiti stadijima razvoja.

Oko 75% dekubitusa u drugom stadiju, mogu se izliječiti u roku od osam sedmica, samo 62 posto u četvrtom stadiju dekubitusa mogu se ikada izliječiti, a samo kod 52 posto bolesnik izlječenje nastaje u roku od jedne godine.

Klinička slika dekubitusa je najučestalija među bolesnicima sa povredom kičme ali se sreće i kod komatoznih bolesnika, pothranjenih osoba, dijabetičara, neuroloških, psihijatrijskih i onkoloških bolesnika. Među hirurški liječenim bolesnicima na Vojnomedicinskoj akademiji u Beogradu, (četrdesetogodišnja studija), oboljelih od dekubitalnih ulkusa 3. i 4. stadija, blizu 95% bolesnika imalo je dekubituse na donjem dijelu tijela, 75% u karličnoj regiji, a 20% na donjim ekstremitetima.

Komplikacije

Kao najčešće komplikacije kod dekubitalnih ulceracija navode se sljedeći poremećaji;

• Infekcija
• Dehidracija
• Anemija
• Hidroelktrolitski dizbalans
• Obilan gubitak proteina
• Sepsa (u stadiju 3. i 4. ulceracija)
• Osteomielitis
• Malignizacija ulceracija (karcinomatoza)

Liječenje

Liječenje dekubitusa je veoma složen i dug proces koji zahtijeva multidisciplinaran pristup, i angažiranje ljekara različitih specijalnosti: dermatologa, hirurga, internista (kardiologa, endokrinologa), urologa, neurologa, fizijatra, srednjemedicinskog kadra i pomoćnog medicinskog osoblja.

Posebno važnu ulogu u liječenju oboljelih od dekubitusa ima medicinska sestra, koja bolesniku pruža svu potrebnu njegu i ujedno provodi sve mjere prevencije. Zato liječenje dekubitusa spada među najskuplja liječenja u medicini, i jedno je od dugotrajnijih.

Liječenje dekubita može biti konzervativno i hirurško;

Konzervativno liječenje obuhvata sljedeće mjere i postupke:

• Česta preraspodela pritiska na kritičnim područjima podmetanjem jastučića, primjena zavoja na ugroženim mjestima, upotreba specijalnih antidekubitalnih ležajeva i promjena položaja bolesnika svaka dva sata.
• Svakodnevnu higijenu tijela, redovno mijenjanje posteljine i briga o naborima na posteljini i ličnom rublju.
• Redovna i pravilna prehrana uz unos dovoljne količine bjelančevina, vitamina (posebno vitamina A i C), elemenata koji učestvuju u transportu kisika (cink, željezo, bakar).
• Stalna kontrola infekcije, redovna dezinfekcija rane antiseptikom, kao i opće mjere (redovna upotreba lijekova i antibiotika prema antibiogramu).
• Primjena različitih obloga i lokalnih lijekova, elektromagnetska terapija, UZV terapija, VAC terapija (liječenje negativnim pritiskom) itd.

Hirurško liječenje - sastoji se od;

• Radikalnog reza odumrlog tkiva,
• Osteotomije (uklanjanja upalno promijenjenih dijelova kosti)
• Zatvaranja defekta lokalnim kožnim ili mišićnim režnjevima.

Također pogledajte

• hronična rana