Ptoza (očni kapak)

Ptoza (grč. πτῶσις – ptosis = pad, padanje), također znana i kao blefaroptoza, je pojava spuštanja ili padanja gornjeg očnog kapka. Opuštenost se može pogoršati nakon dužeg budnog stanja, kada su mišići osobe umorni. Ovo stanje se ponekad naziva "lijeno oko", ali taj izraz se obično odnosi na stanje ambliopija. Ako je dovoljno ozbiljan i ne liječi se, spušteni kapak može uzrokovati druga stanja, kao što su ambliopija ili astigmatizam. Zbog toga je posebno važno da se ovaj poremećaj liječi kod djece u ranoj dobi, prije nego što može ometati razvoj vida.

Ptoza očnih kapaka
Ptoza lijevog kapka (unilateralna ptoza). Snimak glave, dagerotipija neidentifikovanog muškarca, od Williama Bella, 1852. godine.
Specijalnost	Oftalmologija, optometrija, neurologija

Znakovi i simptomi

Unutar početnog slova su nacrtane dvije glave sa vratovima, muška iznad ženske. Oboje nose krunice. Muškarčevo lijevo oko nacrtano je drugačije i od njegovog desnog i od onog kodžene: Rukopis iz ranog 14. stoljeća inicijali koji prikazuje Kralja Edvarda I od Engleske i njegovu ženu Eleanor od Kastilje. Umjetnik je prikazao Edwardovu blefaroptozu, osobinu koju je naslijedio od svog oca, Kralja Henrija III.

Znakovi i simptomi koji se obično vide u ovom stanju uključuju:

• Može se činiti da kapak/kapci padaju.
• Opušteni kapci mogu dati izgled umora.
• Kapak možda neće zaštititi oko tako efikasno, dopuštajući mu da se osuši.
• Opušteni gornji kapci mogu djelimično blokirati vidno polje osobe.
• Ometanje vida može uzrokovati da osoba nagne glavu unazad da bi progovorila.
• Područja oko očiju mogu postati umorna i bolna.
• Obrve se mogu stalno podizati da bi se dobro vidjelo.

Neki od faktora rizika za ptozu uključuju:

• Očni tumor
• Dijabetes
• Hstoriju moždanog udara
• Kancer
• Neurološki poremećaj
• Dob. Očni mišići slabe kako stare, povećavajući mogućnost spuštanja očnih kapaka.

Uzroci

Neurotoksična ptoza uzrokovana botulinum toksinom: 14-godišnji pacijent sa botulizmom i bilateralnom totalnom oftalmoplegijom sa ptozom (lijeva slika) i proširenim, fiksnim zjenicama (desna slika). Tinejdžer je bio potpuno pri svijesti

Phineas Gage imao je ptozu nakon što mu je velika željezna šipka ušla u lijevi obraz, prošla iza lijevog oka i izašla na vrhu glave

Ptoza nastaje zbog disfunkcije mišića koji podižu kapak ili njihovog opskrbe živcima (okulomotorni nerv za levator palpebrae superioris i simpatičkih nerava za gornji tarzalni mišić). Može zahvatiti jedno ili oba oka i češći je kod starijih osoba, jer mišići na očnim kapcima mogu početi propadati. Osoba se, međutim, može i roditi sa ptozom. To je zbog nepravilnog razvoja mišića levatora djeteta dok je još u majčinoj utrobi. Kongenitalna ptoza je nasljedna u tri glavna oblika. Uzroci kongenitalne ptoze ostaju nepoznati. Ptoza može biti uzrokovana oštećenjem mišića koji podiže kapak, oštećenjem gornje vratne simpatičke ganglije ili oštećenjem živaca (3. kranijskog živca, okulomotornog živca) koji kontrolira ovaj mišić. Takvo oštećenje može biti znak ili simptom osnovne bolesti kao što je dijabetes melitus, tumor mozga, tumora na vrhu pluća i bolesti koje mogu uzrokovati slabost mišića ili oštećenje nerava, kao što je mijastenija gravis ili okulofarinksna mišićna distrofija. Izloženost toksinima u nekim zmijskim otrovima, kao što je otrov crne mambe, također može uzrokovati ovaj efekt.

Ptozu može uzrokovati aponeuroza mišić levator, abnormalnosti živaca, trauma, upala ili lezije kapaka ili orbite. Dysfunctions of the levators may occur as a result of autoimmune antibodies attacking and eliminating the neurotransmitter.

Može biti uzrokovana i miogenim, neurogenim, aponeurotskim, mehaničkim ili traumatskim faktorom; obično se javlja izolirano, ali može biti povezana s raznim drugim stanjima, poput imunskih, degenerativnih ili nasljednih poremećaja, tumora ili infekcija.

Stečena ptoza najčešće je uzrokovana aponeurotskim faktorima. Ovo se može dogoditi kao posljedica starenja, dehiscencija ili dezinsercije aponeuroze mišiča levatora. Štaviše, hronična upala ili intraočna operacija mogu dovesti do istog efekta. Također, smatra se da nošenje kontaktnih sočiva u dužem vremenskom periodu ima određeni uticaj na razvoj ovog stanja.

Vjeruje se da je kongenitalna neurogena ptoza uzrokovana Hornerovim sindromom. U ovom slučaju, blaga ptoza može biti povezana s ipsilateralnom ptozom Išarenica i hipopigmentacijom areole i anhidroza zbog pareze gornjeg tarzalnog mišića. Stečeni Hornerov sindrom može nastati nakon traume, neoplazimjsog insulta ili čak vaskularne bolesti.

Ptoza zbog traume može nastati nakon razderotine očnog kapka sa transekcijom podizača gornjeg kapka ili poremećaja nervnog ulaza.

Drugi uzroci ptoze uključuju neoplazme očnih kapaka, neurofibrome ili cikatrizaciju nakon upale ili operacije. Blaga ptoza može se javiti sa starenjem. Spušteni kapak može biti jedan od prvih signala paralize trećeg živca zbog cerebrumske aneurizme, koja je inače asimptomska i naziva se paraliza okulomotornog živca.

Patologija

Miastenija gravis je uobičajena neurogena ptoza koja se također može klasificirati kao neuromuskularna ptoza jer je mjesto patološke promjene na neuromuskularnom spoju. Istraživanja su pokazala da do 70% pacijenata sa miastenijom gravis ima ptozu, a 90% ovih pacijenata će na kraju razviti ptozu. U ovom slučaju, ptoza može biti jednostrana ili bilateralna i njena težina ima tendenciju da oscilira tokom dana, zbog faktora kao što su umor ili efekt lijeka. Ovaj poseban tip ptoze razlikuje se od ostalih uz pomoć Tensilonovog testa i testova krvi. Također, specifično za mijasteniju gravis je činjenica da hladnoća inhibira aktivnost holinesteraze, što omogućava razlikovanje ovog vtipa ptoze nanošenjem led na očne kapke. Pacijenti s miasteničnom ptozom će vrlo vjerovatno i dalje doživjeti varijaciju spuštanja kapka u različitim satima dana.

Ptoza uzrokovana okulomotornom paralizom može biti jednostrana ili bilateralna, budući da je subnukleus mišića levatora zajednička struktura srednje linije u moždanom deblu. U slučajevima u kojima je paraliza uzrokovana kompresijom živca tumorom ili aneurizmom, vrlo je vjerojatno da će rezultirati abnormalnim ipsilateralnim papilarnim odgovorom i većim zjenicama. Hirurška paraliza trećeg živca karakterizira iznenadna pojava jednostrane ptoze i povećana ili usporenost zjenica prema svjetlu. U tom slučaju treba razmotriti slikovne testove kao što su CT ili MRI. Medicinska paraliza trećeg živca, za razliku od njegove hirurške paralize, obično ne pogađa zjenicu i ima tendenciju da se polahko popravlja za nekoliko sedmica. Operacija za korekciju ptoze zbog medicinske paralize trećeg živca obično se razmatra samo ako je poboljšanje ptoze i očne pokretljivosti nezadovoljavajuće nakon pola godine. Pacijenti s paralizom trećeg živca imaju tendenciju da imaju smanjenu ili izostanu funkciju levatora.

Kada je uzrokovana Hornerovim sindromom, ptoza je obično praćena miozom i anhidrozom. U ovom slučaju, ptoza je posljedica prekida inervacije simpatičkog, autonomnog Mullerovog mišića, a ne somatskog mišića levatora palpebrae superioris. Ovo stanje obično utiče na položaj kapaka i veličinu zjenica, a ptoza je općenito blaga, ne veća od 2 mm. Zjenica može biti manja na zahvaćenoj strani. Dok 4% kokaina ukapanog u oči može potvrditi dijagnozu Hornerovog sindroma, hidroksiamfetaminske kapi za oči mogu razlikovati lokaciju lezije.

Hronična progresivna vanjska oftalmoplegija je sistemsko stanje koje obično zahvata samo položaj kapaka i vanjsko kretanje oka, bez pokretanja zjenice. Ovo stanje čini gotovo 45% slučajeva miogene ptoze. Većina pacijenata razvije ptozu zbog ove bolesti u odrasloj] dobi. Karakteristično za ptozu uzrokovanu ovim stanjem je činjenica da je zaštitno okretanje očne jabučice kada su kapci zatvoreni vrlo slabo.

Dijagnoza

Prvo se obavlja fizički pregled sa pitanjima o pacijentovoj istoriji bolesti kako bi utvrdilo da li je stanje možda nasljedno. Ispitivanje prorezanom lampom izvodi se uz pomoć svjetla visokog intenziteta koje omogućava detaljan pogled u oči pacijenta. Ljekar također može obaviti test u kojem se edrofonij ubrizgava u venu, a očni kapci se prate da bi se otkrili znakovi poboljšanja. Može se izvršiti test vidnog polja, koji procjenjuje stepen do kojeg ptoza utiče na gornji vid. Budući da je oštećenje živca jedan od mogućih uzroka ptoze, oftalmolog će provjeriti pacijentovu zjenicu na abnormalnosti. Također se provjerava u funkcija mišića.

Također može se mjeriti stepen spuštenog kapka mjerenjem marginalne refleksne udaljenosti, koja je udaljenost između centra zjenice i ruba gornjeg kapka, kao i snagu i funkciju mišića levatora pacijenta. Ovaj test podrazumijeva držanje čeonog mišića, kako bi se izmjerilo koliko daleko očni kapak putuje kada pacijent gleda prema dolje.

Ovim testovima, može se pravilno dijagnosticirati ptoza i identificirati njenu klasifikaciju, a može se donijeti i odluka o toku liječenja, što može uključivati operaciju..

Liječenje

Aponeurotska i kongenitalna ptoza mogu zahtijevati hiruršku korekciju ako je dovoljno teška da ometa vid ili ako je izgled zabrinjavajući. Liječenje ovisi o vrsti ptoze, a obično ga izvodi oftalmoplastični hirurg ili rekonstruktivni kirurg koji je specijaliziran za bolesti i probleme očnog kapka.

Ako se stanje javi kod djeteta, tada će sz odgoditi operacija dok pacijent ne napuni četiri ili pet godina. Ako je pacijent ispod preporučene dobi za operaciju, tada će se testirati može li terapija okluzije nadoknaditi pacijentov otežan vid. Razlog odgađanja operacije dok pacijent ne napuni najmanje 4–5 godina je neophodnost odgode da frontonosni i gornji dio lica završe svoj složeni rast. Nakon što se ovaj kompleksni rast završi, moći će se dobiti preciznije merenje stanja. Međutim, ako se pacijentova smetnja vida pogorša ili se pokaže da ne reagira na terapiju okluzije, tada će operacija biti potrebna prije.

Hirurški zahvati uključuju:

• Resekciju levatora
• Resekciju Müllerovog mišića
• Operacija čeonogog slinga (poželjna opcija za okulofarinksnu mišićnu distrofiju)
• Whitnallov remen

Operacija frontalnog slinga može se izvesti samo ako je stanje ptoze pacijenta uzrokovano bolesnim ili istegnutim mišićima. Istezanje mišića uzrokovano je godinama. Ta operacija radi se kako bi se zategnuli ili skratili zahvaćeni mišići, čime se dozvoljava procesu podizanja pacijentovog kapaka u mirovanju. Procedura se radi koristeći remen za omču materijala, a zatim ga provlači ispod obrva pacijenta i iznad trepavica. Once the sling has been tightened, this allows the patient's forehead's muscle to aid in lifting the lid. The sling can be looped in a pentagon shape, triangle (singular or double) shape. Many different types of slings in the market today include monofilament nylon, silicone rods, polyester, silk, collagen, stainless steel or polypropylene.

Frontalis sling surgery is considered the most effective surgical treatment for moderate to severe congenital ptosis. Za operaciju se može koristiti mnogo različitih materijala, iako je nejasno koji materijal ima najveću stopu uspješnosti.

Epidemiologija

Prema oftalmološkim studijama rađenim na pacijentima s ptozom, stope pojave su sljedeće. Prosječna starost žena koje imaju aponeurotičnu ptozu je 67,83 godine, a odgovarajuća prosječna starost muškaraca je 68,19 godina. Prosječna starost za kongenitalnu ptozu je 12,27 godina za žene i 8,57 godina za muškarce. Prosječna starost za mehaničku ptozu je 49,41 godina kod žena i 43,30 godina kod muškaraca. Prosječna starost za miogenu ptozu je 53,45 za žene i 43,30 za muškarce. Prosječna starost za neurogenu ptozu je 43,6 godina kod žena i 32,62 godine kod muškaraca. Na kraju, prosječna starost za traumatsku ptozu je 35,12 godina kod žena i 33,4 godine kod muškaraca. Ptosis was not found to have any overall gender or racial preference.

Također pogledajte

• Apraksija otvaranja kapka

Dopunska literatura

• The AMA Medical Guide, Random House, Inc. New York, 1997 ed.