Wikipedia

Tetanus

Tetanus je akutna infektivna bolest (anaerobna infekcija) koju uzrokuje Clostridium tetani, karakterizirana intermitentnim toničkim grčevima voljne muskulature; grč mišića za žvakanje uzrok je trizmusa. Kod najčešćeg tipa, grčevi počinju u vilici, a zatim napreduju do ostatka tijela. Svaki grč obično traje nekoliko minuta. Grčevi se često javljaju tokom tri do četiri sedmice.[1] Neki grčevi mogu biti dovoljno jaki da slome kosti.[2] Ostali simptomi tetanusa mogu uključivati groznicu, znojenje, glavobolju, probleme s gutanjem, visok krvni pritisak i ubrzan rad srca. Početak simptoma je obično 3 do 21 dan nakon infekcije. Oporavak može potrajati mjesecima; oko 10% slučajeva se pokaže fatalnim.[1]

Tetanus
SimptomiGroznica, grčenje vilice, grčevi mišića, glavobolja, napadi, znojenje i problemi s gutanjem
TrajanjeMjeseci
UzrociClostridium tetani
Faktori rizikaRane na koži
Dijagnostička metodaBazirana na simptomima
PrevencijaVakcina protiv tetanusa
LiječenjeImuno globulin protiv tetanusa, relaksanti mišića, mehanička ventilacija
LijekDiazepam i metokarbamol
Prognoza10% rizika od smrti
Frekvencija209.000 (2015)
Smrtnost59.000 (2015)

C. tetani se obično nalazi u zemlji, pljuvački, prašini i džubrivu. Bakterije uglavnom ulaze kroz pukotinu na koži, kao što je posjekotina ili ubodna rana uzrokovana kontaminiranim predmetom.[1][3] Oni proizvode toksine koji ometaju normalne mišićne kontrakcije.[4] Dijagnoza se zasniva na prisutnim znakovima i simptomima. Bolest se ne širi među ljudima.[1]

Tetanus se može spriječiti imunizacijom vakcinom protiv tetanusa. Kod onih koji imaju značajnu ranu i primili su manje od tri doze vakcine, preporučuju se i vakcinacija i imunoglobulin protiv tetanusa. Ranu treba očistiti i ukloniti mrtvo tkivo. Kod zaraženih se koristi imuni globulin protiv tetanusa ili, ako nije dostupan, intravenski imunoglobulin (IVIG).[1] Mišićni relaksanti se mogu koristiti za kontrolu grčeva. Može biti potrebna mehanička ventilacija ako je disanje osobe oštećeno.[4]

Epidemiologija i patogeneza

uredi

Tetanus se javlja u svim dijelovima svijeta, ali je najčešći u vrućim i vlažnim klimama gdje tlo ima visok sadržaj organskih tvari.[1] U 2015. godini bilo je oko 209.000 zaraženih i oko 59.000 smrtnih slučajeva u svijetu.[5][6] Ovo je manje u odnosu na 356.000 smrtnih slučajeva iz 1990.[7] U SAD-u ima oko 30 slučajeva godišnje, od kojih su skoro svi bili kod ljudi koji nisu bili vakcinisani.[8] Rani opis bolesti dao je Hipokrat u 5. vijeku p. n. e. Uzrok bolesti utvrdili su 1884. Antonio Carle i Giorgio Rattone na Univerzitetu u Torinu, a vakcina je razvijena 1924. godine.[1]

Češće obolijevaju od tetanusa stariji bolesnici, kao i bolesnici s opeklinama, hirurškim ranama, te intravenski narkomani. Infekcija također može nastati u materici, u postpartalnom periodu (ginekološki tetanus) i u pupku novorođenčeta (tetanus neonatorum). Preboljela bolest ne ostavlja imunitet. Tetanus je vrlo važna preventabilna bolest, naročito njen neonatalni oblik u zemljama u razvoju.

Manifestacije tetanusa uzrokovane su egzotoksinom (tetanospazmin) kojeg proizvodi C. tetani, tanki, pokretni, gram-pozitivni, anaerobni, sporogeni bacil. Spore preživljavaju godinama, a mogu se naći u tlu i u fecesu životinja. Tetanus može nastati nakon trivijalnih ili čak neuočljivih rana, ako je sadržaj kisika u ozljeđenom tkivu nizak.

Toksin može doći do centralnog nervnog sistema putem perifernih motornih nerava ili do nervnog tkiva dolazi krvotokom. Tetanospazmin se veže za gangliozide u membranama nervnih sinapsi, čime spriječava oslobađanje inhibitornog neurotransmitera iz nervnih završetaka i tako uzrokuje generalizirani tonički spasticitet, na koji se obično nadovezuju intermitentni tonički grčevi. Jednom vezan, toksin se ne može neutralizirati.

Simptomi i znaci

uredi

Inkubacija je od 2 do 50 dana (u prosjeku do 10 dana). Najčešći simptom je ukočenost čeljusti. Drugi simptomi su otežano gutanje; nemir; iritabilnost; ukočenost šije, ruku ili nogu; glavobolja; vrućica; grlobolja; zimice i tonički spazmi. U kasnijem toku bolesnik otežano otvara usta (trizmus); grč facijalnih mišića izaziva karakterističan izraz lica s fiksiranim smiješkom i podignutim obrvama (risus sardonicus). Moguća je pojava rigiditeta ili spazma trbušnih, vratnih i leđnih mišića – sve do opistotonusa. Spazam sfinktera uzrokuje retenciju urina ili opstipaciju. Disfagija može otežati prehranu bolesnika. Karakteristični bolni, generalizirani tonički grčevi s profuznim znojenjem mogu biti potaknuti blagim podražajima kao što su propuh, buka ili pomicanje kreveta. Svijest je obično bistra ali nakon ponavljanih spazama može uslijediti koma. Za vrijeme generaliziranih grčeva, zbog rigiditeta prsnog koša ili spazma glotisa, bolesnik ne može govoriti niti vikati. To ometa i respiraciju, pa nastaje cijanoza ili fatalna asfiksija. Neposredan uzrok smrti ne mora biti očigledan.

Temperatura je umjereno povišena, osim u slučaju infektivnih komplikacija, kao što je pneumonija. Respiratorna i srčana frekvencija su ubrzane. Refleksi su često pojačani. Uobičajena je umjerena leukocitoza.

Lokalizirani tetanus je moguć, pri čemu postoji spasticitet skupine mišića u blizini rane ali bez trizmusa. Spasticitet može trajati sedmicama. Cefalički tetanus, češći u djece, povezan je s hroničnim medijalnim otitisom; incidencija je najveća u Africi i Indiji. Mogu biti zahvaćeni svi kranijalni nervi, a naročito 7. Cefalički tetanus može postati generalizirani. Nakon neonatalnog tetanusa opisana je obostrana percepcijska gluhoća.

Dijagnoza

uredi

Podatak o ranjavanju, kod bolesnika s ukočenošću ili spazmom mišića, ključan je za dijagnozu. Tetanus se može zamijeniti s bakterijskim ili Virusnim meningoencefalitisom, međutim kombinacija bistre svijesti, normalnog nalaza cerebrospinalne tečnosti i spazama mišića, ukazuje na tetanus. Trizmus valja razlikovati od peritonzilarnog ili retrofaringealnog apscesa ili od drugog lokalnog uzroka. Fenotijazini mogu izazvati rigiditet sličan tetanusu.

C. tetani se ponekad može izolirati iz rane, međutim negativan nalaz ne govori protiv dijagnoze.

Prognoza

uredi

Ukupna smrtnost, širom svijeta, iznosi 50%; smrtnost je najveća kod najmlađih i najstarijih bolesnika i kod narkomana. Prognoza je lošija, što je inkubacija kraća i što je brža progresija simptoma ili što je liječenje kasnije započeto. Tokom bolesti je općenito blaži ako nema vidljivog žarišta infekcije.

Profilaksa

uredi

Primarna imunizacija protiv tetanusa s tekućim ili adsorbiranim toksoidom, djelotvornija je od davanja antitoksina nakon ozljede. Imunizacija trudnice izaziva aktivni i pasivni imunitet u fetusa i treba je provesti u gestacijskoj dobi od 5 do 6 mjeseci s drugom dozom cjepiva nakon 8. mjeseca. Pasivni imunitet se razvija kad se toksoid da majci prije gestacijske dobi od 6 mjeseci.

Nakon ozljede, bolesnici koji su dobili tetanus toksoid u zadnjih 5 godina, ne trebaju primiti dodatnu dozu. Oni koji su zadnje cjepivo primili prije više od 5 godina, trebaju primiti dozu od 0,5 ml tetanus toksoida. Oni koji nikad ranije nisu cijepljeni protiv tetanusa, trebaju primiti 250 do 500 jedinica tetaničkog imunoglobulina (kod teških ranjavanja potrebna je veća doza). Istovremeno ali na drugo mjesto, treba dati prvu od tri doze od 0,5 ml adsorbiranog tetanus toksoida SC ili IM. Druga, odnosno treća doza toksoida, daju se u razmacima od mjesec dana. Tetanus antitoksin 3000 do 5000 jedinica IM treba dati samo ako tetanički imunoglobulin nije dostupan.(Tetanus antitoksin se proizvodi iz konjskog ili goveđeg seruma te je moguća reakcija preosjetljivosti)

Liječenje

uredi

Terapija uključuje održavanje disajnog puta; ranu i adekvatnu primjenu humanog imunog serumskog globulina; neutralizaciju nevezanog toksina; spriječavanje daljnje proizvodnje toksina; sedaciju; kontrolu mišićnih spazama, hipertonusa, ravnoteže tekućine i interkurentnih infekcija; i pružanje kontinuirane njege.

Opći principi: Bolesnik mora biti u tihoj prostoriji. U umjereno teškim ili teškim slučajevima, bolesnika treba intubirati. Traheotomiju valja izvršiti onda kad se očekuje duže trajanje intubacije tj. više od 7 dana. Mehanička ventilacija je često neophodna; ona je neizbježna kad je zbog kontrole mišićnih spazama, koji ometaju disanje, potrebno izvršiti neuromuskularnu blokadu. Parenteralnom prehranom izbjegava se rizik aspiracije, koja je moguća pri hranjenju preko nazogastrične sonde. Opstipacija je uobičajena, pa treba paziti da stolice ne postanu tvrde; rektalna sonda može pomoći kod meteorizma. Kod retencije urina, potrebno je postaviti urinarni kateter. Toaleta disajnih puteva, vibriranje prsnog koša, često okretanje bolesnika i poticanje iskašljavanja, bitni su u prevenciji pneumonije. Često je potrebna narkotička analgezija. Pacijenti s protrahiranim tetanusom mogu imati znakove labilnosti i hiperaktivnosti simpatičkog nervnog sistema, što se očituje periodima hipertenzije, tahikardije i miokardijalne iritabilnosti. Indicirano je stalno monitoriranje, a može biti potrebna i primjena α- ili β-blokatora (npr. propranolol, labetalol) ili betanidina. Nakon oporavka, kod bolesnika treba provesti potpunu imunizaciju toksoidom.

Antitoksin: Korist od antiseruma zavisi od toga koliko je tetanospazmina već vezano za sinaptičke membrane. Kod odraslih se općenito preporučava jednokratna IM injekcija od 3000 jedinica tetaničkog imunoglobulina s rasponom od 1500 do 10000 jedinica, zavisno od težine rane. Budući da ne postiže dobar nivo antitoksina u serumu i da postoji značajan rizik od serumske bolesti, antitoksin životinjskog porijekla je daleko manje preporučljiv. Ipak, ako se mora dati konjski serum, uobičajena doza je 50000 jed. IM ili IV (moguća reakcija preosjetljivosti). Ako je potrebno, imuni globulin ili antitoksin mogu se injicirati direktno u ranu, međutim to nije toliko važno kao pravilna obrada rane.

Obrada rane: Budući da prljavština i nekrotično tkivo olakšavaju razmnožavanje C. tetani, bitan je brz i temeljit debridman, pogotovo dubokih ubodnih rana. Penicilin i tetraciklini su efikasni protiv C. tetani ali nisu zamjena za adekvatan debridman i imunizaciju.

Kontrola mišićnih spazama: benzodiazepini, hlorpromazin i barbiturati kratkog djelovanja, smanjuju pretjeranu nervnu podražljivost i olakšavaju spazme mišića. Diazepam može pomoći u kontroli grčeva, smanjiti rigiditet mišića i inducirati sedaciju. Raspon doza je varijabilan i potrebna je pažljiva titracija i opservacija. Najteži slučajevi mogu zahtijevati 10 do 20 mg IV svaka 3 h. Manje teški slučajevi mogu biti kontrolirani s 5 do 10 mg PO svaka 2 do 4h. Doza kod djece >30 dana jest 1 do 2 mg IM ili IV, a ponavlja se polako svaka 3 do 4 h prema potrebi. Kod djece >5 god, 5 do 10 mg IV ili IM, ponavlja se svaka 2 do 4 h. Diazepam ne mora spriječiti refleksne spazme, pa održavanje efikasne respiracije može zahtijevati primjenu neuromuskularne blokade s kurariformnim lijekom, kao što je pankuronij bromid ili vekuronij bromid (d-Tubokurarin, za razliku od pankuronij bromida, može izazvati oslobađanje histamina s neželjenom hipotenzijom). Primjena piridoksina, koja reducira spazme i čak mortalitet kod neonatalnog tetanusa, bila je vrlo ograničena ali obećavajuća.

Antibiotici: Iako je uloga antibiotske terapije neznatna u odnosu na obradu rane i opću potpornu terapiju, trebalo bi dati ili penicilin G, 2 miliona jedinica IV svakih 6 h ili tetraciklin 500 mg IV svakih 6 h, kroz 10 dana. Djeci treba dati penicilin G, 100000 jed/kg/dan u 4 do 6 doza ili tetraciklin 30 do 40 mg/kg/dan podijeljeno u 4 doze (kod djece >7 god; tetraciklin valja izbjegavati u djece <7 god.). Također je djelotvoran metronidazol 30 mg/kg/dan, podijeljeno u 4 doze. Veća količina ishemičnog tkiva opravdava primjenu većih doza kod svih bolesnika. Nije vjerovatno da će bilo koji antibiotik biti efikasan u prevenciji sekundarnih infekcija (npr. pneumonije); ako se one pojave, valja uzeti uzorke za mikrobiološku obradu, učiniti antibiogram i dati odgovarajući antibiotik ako je potrebno.

Također pogledajte

uredi

Reference

uredi
  1. ^ a b c d e f g Atkinson, William (May 2012). Tetanus Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases (12 izd.). Public Health Foundation. str. 291–300. ISBN 9780983263135. Arhivirano s originala, February 13, 2015. Pristupljeno 12 February 2015. Šablon:CDC
  2. ^ "Tetanus Symptoms and Complications". cdc.gov. January 9, 2013. Arhivirano s originala, 12 February 2015. Pristupljeno 12 February 2015.
  3. ^ "Tetanus Causes and Transmission". www.cdc.gov. January 9, 2013. Arhivirano s originala, 12 February 2015. Pristupljeno 12 February 2015.
  4. ^ a b "Tetanus For Clinicians". cdc.gov. January 9, 2013. Arhivirano s originala, 12 February 2015. Pristupljeno 12 February 2015.
  5. ^ Vos T, Allen C, Arora M, Barber RM, Bhutta ZA, Brown A, et al. (GBD 2015 Disease and Injury Incidence and Prevalence Collaborators) (October 2016). "Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 310 diseases and injuries, 1990-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. 388 (10053): 1545–1602. doi:10.1016/S0140-6736(16)31678-6. PMC 5055577. PMID 27733282.
  6. ^ Wang H, Naghavi M, Allen C, Barber RM, Bhutta ZA, Carter A, et al. (GBD 2015 Mortality and Causes of Death Collaborators) (October 2016). "Global, regional, and national life expectancy, all-cause mortality, and cause-specific mortality for 249 causes of death, 1980-2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015". Lancet. 388 (10053): 1459–1544. doi:10.1016/S0140-6736(16)31012-1. PMC 5388903. PMID 27733281.
  7. ^ Naghavi M, Wang H, Lozano R, Davis A, Liang X, Zhou M, et al. (GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators) (January 2015). "Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013". Lancet. 385 (9963): 117–71. doi:10.1016/S0140-6736(14)61682-2. PMC 4340604. PMID 25530442.
  8. ^ "About Tetanus". Centers for Disease Control and Prevention. United States Government. Pristupljeno 4 August 2019.

Vanjski linkovi

uredi
Preuzeto iz "https://bs.wikipedia.org/w/index.php?title=Tetanus&oldid=3604488"