Peptični ulkus

Peptični ulkus ili stomačni čir je čir koji je nastao zbog djelovanja probavnih sokova želuca i javlja se u želucu, dvanaestopalačnom crijevu i jednjaku. Simptomatologija oboljenja želuca je raznovrsna, često može biti identična sa onom koju daju drugi intraabdominalni organi. Bol koji primaju nervni završeci u želucu se reprezentira u epigastriju. Na ovom mjestu se također prezentira i bol koja nastaje u bilijarnom traktu i gušterači. Bol iza grudne kosti može biti izazvan i gastroezofagealnim refluksom i često pacijent dolazi zbog sumnje na postojanje koronarne bolesti. Bol kod duodenalnog ulkusa najčešće se javlja kada je želudac prazan, a to je oko ponoći, kasno ujutro i poslijepodne. Noćni bol nastupa zbog povećane količine kiseline u praznom želucu. Simptomi se javljaju hronično i periodično. Sezonsko javljanje tegoba (jesen i proljeće) u predjelima sa četiri godišnja doba dobro je poznato. Veliki stresovi mogu provocirati tegobe.

Etiologija

Smatra se infektivnom bolesti koju izaziva bakterija Helicobacter pylori (Hp). Helicobacter pylori se nalazi kod 95% duodenalnih i 70% gastričnih ulkusa. Zbog toga je eradikacija ove bakterije efikasan način liječenja ulkusne bolesti koja smanjuje broj relapsa oboljenja ). Međutim, 25% čireva izazivaju ulcerogeni lijekovi kao što su nesteroidni antireumatici (NSAID) i salicilati Ovo je osobito slučaj kod bolesnika koji često uzimaju ove lijekove i ovisi o dozi. Etiologija i patogeneza želudačnog ulkusa je mnogo kompleksnija i manje poznata nego etiopatogeneza duodenalnog ulkusa. Izgleda da su hronični gastritis i smanjena otpornost želudačne mukoze ključni etiološki faktori. Većina autora smatra da se želudačni ulkus javlja na hronično upaljenoj i atrofičnoj želudačnoj mukozi. Smatra se da je unos nekih lijekova odgovoran za nastanak želudačnog ulkusa. Okrivljeni su mnogi lijekovi i to najčešće sljedeći: aspirin, kortikosteroidi, fenilbutazon, indometacin.

Helicobacter pylori

Drugi važan uzrok nastanka ulkusne bolesti je smanjen protok krvi kroz želudac što dovodi do slabljenja prirodnih mehanizama odbrane. Naučnici traže razlog zbog čega stres izaziva ulceracije. Poznato je da opekotine i povrede glave dovode do pojave stres ulkusa. Također se javlja kod pacijenata koji su na mehaničkoj ventilaciji.

Ekspertni panel od strane Academy of Behavioral Medicine je zaključio da ulkus nije čisto infektivna bolest i da neki psihološki faktori imaju ulogu u nastanku bolesti. Naučnici ispituju kako stres poptpomaže razvoj H. pylori infekcije. Na primjer, Helicobacter pylori se brzo množi u kiseloj sredini a sam stres povećava lučenje kiseline. Ovo je potvrđeno ispitivanjem na miševima koje je pokazalo da sresno izlaganje hladnoj vodi uz infekciju sa Helicobacter pylori dovodi do razvoja peptičnog ulkusa.

Simptomi

Klinički znaci koji prate aktivni duodenalni ulkus su najčešće “ulkusni bol”. To je kompleks simptoma. Ulkusni bol je najčešće umjeren, lokalizira se u epigastrijumu i širi se udesno. Treba utvrditi sljedeće: mjesto, kvalitet i širenje bola, vrijeme nastajanja, vezu bola sa ishranom i šta utiče na umirenje bola. Za opisivanje bolova koriste se mnogi termini. Najčešće se javlja pritisak, grč i nelagodnost. Važno je razlikovati bol od osjećaja nelagodnosti. Bol se pojasno širi. Kada ulkus penetrira u pankreas, bol se širi u pravcu torakalne kičme od osmog do desetog kralješka. Kod penetrantnog ulkusa, kod nekih bolesnika, bol u krstima može biti jedini simptom. Bol je izraženiji pri gladovanju i popušta poslije jela, što bolesnici brzo uoče i često jedu. Brzo unošenje jako hladne ili jako vruće hrane može provocirati bol. Bolesnici izbjegavaju uzimanje aspirina, jer to može dovesti do pojačanja bola. Bilo koje sredstvo koje razblažuje kiselinu doprinosi popuštanju bolova. Pijenje vode dovodi do brzog ublažavanja simptoma, ali efekat je jako kratak.

U slučaju da postoji krvarenje iz čira javlja se hematemeza (povraćanje krvi)koja može biti crvena kod jačih krvarenja ili kao talog crne kafe. Pod dejstvom želudačnog soka krv vrlo brzo dobije crnu boju. Kada ova krv prođe kroz probavni trakt stolice postanu katranasto crne. Ovo se naziva melena.

Tipovi ulkusne bolesti

Benigni čir želuca u antrumu.

Pod ulkusom želuca podrazumeva se ulkus u antrumu, fundusu i u predjelu kardije. Iako se hronični ulkus može javiti na bilo kom delu želudačne mukoze, predilekciono mjesto javljanja je antrum želuca. Tip I je najčešći tip hroničnog ulkusa želuca i čini 55–60% svih ulkusa želuca u većini značajnih serija u literaturi. Bolesnici su u prosjeku 10 godina stariji od bolesnika sa duodenalnim ulkusom. Važno je da ovi bolesnici nemaju anamnestičke podatke, radiografski i endoskopski nalaz da su ikada bolovali od duodenalnog ulkusa. Sekrecija želudačne kiseline kod njih je normalna ili nešto snižena.

Tip II želudačnog ulkusa najčešće se javlja poslije nastanka duodenalnog ulkusa (ili postoji ožiljak od duodenalnog ulkusa) ili oba ulkusa postoje zajedno. Ulkus se najčešće nalazi neposredno uz pilorus (prepilorični ulkus). Učestalost ovog tipa je oko 20 – 25% svih ulkusa želuca. Sekretorni status ovih bolesnika sličan je statusu bolesnika sa duodenalnim ulkusom.

Tip III želudačnog ulkusa javlja se u antrumu i čini oko 20% svih ulkusa. Etiopatogenetski vezan je za hronično uzimanje nesteroidnih antiinflamatornih lijekova.

Tip IV se nalazi visoko na maloj krivini neposredno uz kardiju (subkardijalni ili jukstakardijalni ulkusi). Duodenalni ulkus se obično javlja u početnom dijelu dvanaestopalačnog crijeva (bulbus duodeni).

Dijagnostika

Dijagnoza se najčešće postavlja rendgenskim pregledom gastroduodenuma sa kontrastom ili gastroduodenoskopijom gdje nalazimo dvije abnormalnosti koje nam ukazuju na postojanje duodenalnog ulkusa: ulkusni krater (niša) i deformacija duodenuma. Endoskopskim pregledom mogućno je vidjeti ulkus i uzeti biopsiju ako je potrebno. Ezofagogastroduodenoskopija (EGD), je endoskopska metoda, poznata i kao gastroskopija koja se koristi kod sumnje na postojanje ulkusne bolesti. Direktnom vizuelizacijom se vidi stepen ulkusne bolesti i postojanje pratećih stanja.Za praćenje toka liječenja i terapije održavanja endoskopija je metoda izbora. Od svakog ulkusa želuca se uzima bioptički uzorak da bi se isključilo postojanje malignog čira želuca. Tokom terapije koja smanjuje kiselost želuca može doći do cijeljenja i malignog ulkusa. Stoga se preporučuju da se napravi kontrolna gastroskopija sa biopsijom nakon osam sedmica.. Maligni ulkusi na dvanaestopalačnom crijevu su veoma rijetki.

Epidemiologija

Incidenca peptičnog ulkusa u svijetu u 2004.

Rizik za nastanak čira u toku života iznosi oko 10%.

U zapadnim zemljama prevalencija infekcije sa Helicobacter pylori procenztualno odgovara dobi pacijenta (za 20 godina 20%, 30 godina 30 % itd...)Prevalenca je veća u zemljama trećeg svijeta. Prenosi se hranom, kontaminiranom vodom i preko pljuvačke (ljubljenje, korištenje zajedničkog pribora za jelo. Manji dio slučajeva razvija ulkus dok ostali imaju blaže tegobe i gastritis.

Komplikacije

Najteže komplikacije peptičnog ulkusa su perforacija i krvarenje..

Krvarenje se obično javlja na stražnjem zidu želuca i dvanaestopalačnog crijeva jer se tu nalaze veliki krvni sudovi. U tom slučaju može doći do pojave hemoragičnog šoka koji može imati i smrtan ishod ukoliko se blagovremeno ne interveniše.

Perforacija nastaje obično na prednjem zidu i sadržaj crijeva se izlije u trbušnu duplju gdje najprije izaziva sterilnu upalu peritoneuma (peritonitis) koja se kasnije komplicira sekundarnom infekcijom. Kliničku sliku ove komplikacije karakterizira naglo nastala bol koju pacijenti opisuju kao "ubod noža". Zbog peritonitisa čitav trbuh je bolno osjetljiv na dodir (palpacija). Ovo stanje se naziva akutni abdomen.

Tretman

Tretman komplikacija

Postoje dva načina: konzervativni i hirurški

• Perforacija čira se može liječiti konzervativno pomoću nazogastrična sonda|nazogastrične sonde što dolazi u obzir ako je želudac prazan. Daju se blokatori protonske pumpe (pantoprazol intravenski) i antibiotici uz infuzione otopine. Ukoliko je želudac pun peritonitis će brže nastati te se preporučuje hirurški tretman koji podrazumijeva suture (šve) želuca.
• Krvarenje se riješava endoskopski tako što se infiltrira adrenalin oko čira (vazokonstriktor)ili pomoću klamfice (klipa). U slučaju da se ne nađe mijesto krvarenja zbog loše vizuelizacije, ako ne postoji mogućnost zaustavljanja krvarenja jednom od navedenih metoda ili se krvarenje ponovi indiciran je operativni pristup gdje se želudac ili duodenum otvore i na mijesto krvarenja se plasiraju hemostatske suture. Nakon 6 mjeseci se čir želuca kontrolira endoskopski (eliminacija postojanja zloćudne bolesti).

Konzervativni tretman

Vrijednosti sekrecije želudačne kiseline kod bolesnika sa želudačnim ulkusom pokazuju normalne ili nešto niže vrijednosti od normale. Duodenalni ulkus dobro reagira na medikamentozno liječenje a terapija brzo dovodi do nestanka simptoma. Želudačni ulkus ne reaguje na medikamentoznu terapiju tako dobro kao što je to slučaj kod dvanaesterca. Stoga je potrebno operativno liječenje u određenom broju slučajeva. Terapija medikamentima je veoma uspješna u posljednje vrijeme. Jeftini i efikasni su H2 blokatori kao što su ranitidin i cimetidin. Blokatori histaminskih 2 receptora (H2 blokeri) smanjuju kiselost tako što blokiraju H2receptore odgovorne za sekreciju kiseline.

U novije vrijeme su zamijenjeni sa blokatorima protonske pumpe koji dovode do još bolje supresije lučenja kiseline. Blokatori protonske pumpe predstavljaju danas najvažniju grupu lijekova za tretman ulkusne bolesti. Omeprazol je najpotentniji i najspecifičniji inhibitor sekrecije želudačne kiseline i ima najduže djelovanje. Ovde se ne govori o poluživotu lijeka u cirkulaciji, jer zbog specifičnog mehanizma djelovanja i akumulacije u sekretornim kanalićima u parijetalnoj ćeliji, maksimalni efekat omeprazol postiže kada ga praktično više nema u cirkulaciji. Inhibicija sekrecije kiseline je preko 90% u toku 24 časa sa jednom pojedinačnom dozom. Pantoprazol se može davati i intravenski te je pogodan u slučajevima kada pacijent krvari jer ne može dobivati oralne preparate.

Sukralfat je aluminijeva so sukroze oktasulfata. Mehanizam djelovanja nije u potpunosti poznat, iako se zna da pojačava mukoznu barijeru. Oblaže defekte mukoze, vezuje žučne kiseline i pepsin i pospješuje sintezu prostaglandina.

Ukoliko ne postoji perforacija čira ili krvarenje koristi se samo konzervativna metoda.Cilj terapije je da se izvrši eradikacija bakterije Helicobacter pylori i smanji kiselost u cilju lakšeg cijeljenja čira. Antibiotici kao ampicilin i klaritromicin u kombinaciji sa metronidazolom su antimikrobici koji se najčešće koriste. Trojna terapija kombinira antimikrobike sa blokatorima protonske pumpe.

Hirurški tretman

Ulkusna bolest sada ne predstavlja razlog za hirurgiju želuca kao što je to ranije bio slučaj jer je upotreba savremenih lijekova uveliko smanjila potrebu za ovom operativnom procedurom. Liječi se uglavnom akutna egzarcerbacija i remisije bolesti, daje se terapija održavanja u cilju sprječavanja ponovnog nastanka bolesti Za hirurga je najvažnije liječenje komplikacija kao što su krvarenje i perforacija ulkusa. Otprilike 15% bolesnika koji boluju od duodenalnog ulkusa se operira, a čak do 50% hospitaliziranih pacijenata zahtjeva operaciju. Međutim, jedno od urgentnih stanja sa kojim se često susrećemo u hirurgiji je perforacija želuca ili dvanaesterca ili profuzno krvarenje iz grizilice koje često zahtjeva hitnu hiruršku intervenciju.U slučaju perforacije indiciran je hitan tretman da bi se začepila rupa i izlazak probavnih sokova u trbušnu duplju. Rupa se zašije i daju se već navedeni lijekovi.

Ranije su rađene resekcije želuca koje se rijetko rade sada zahvaljujući potentnim lijekovima koji mogu izlječiti ulkusnu bolest. Procedura može biti urađena i laparoskopski sa posebnim instrumentima koji se ubacuju kroz troakare (metalne ili plastične cijevi) u trbuh. Elektivne operacije čiji je cilj liječenje ulkusa su sada izuzetno rijetke. Najčešći razlozi za ovakve operacije su bulbostenoza i sumnja na postojanje malignog oboljenja. U tom slučaju se rade klasične resekcije kao što su Billroth I and Billroth II. Vagotomija se u zadnje vrijeme vrlo rijetko koristi. Danas se hirurški tretman ulkusne bolesti uglavnom bazira na liječenju komplikacija hronične ulkusne bolesti. Pacijenti najčešće dolaze zbog jake boli sa kliničkom slikom akutnog abdomena sa kratkom anamnezom, često bez prethodne boli koja bi dovela pacijenta ranije ljekaru ili bez jasne anamneze koja bi upućivala na postojanje ulkusne bolesti. UZ nalaz može pokazati slobodnu tečnost u trbušnoj duplji a na nativnim snimcima abdomena se mogu vidjeti srpaste nakupine zraka koje jasno ukazuju da se radi o perforaciji šupljeg organa. Uobičajeno je da se defekt na mjestu ulkusa zatvori endoskopski ili otvorenom metodom. Krvarenje je drugi najvažniji razlog za hiruršku intervenciju. Obično se zašije krvareći krvni sud koji je obično lociran na stražnjoj strani.

Vanjski linkovi

• Endoscopy Video of a deep gastric ulcer Arhivirano 7. 3. 2010. na Wayback Machine
• Gastric Ulcer Radiology and Endoscopy from MedPix