Šok (medicina)

Šok je stanje organizma sa teškim poremećajem cirkulacije koji dovodi do kritičnog smanjenja snabdjevanja tkiva i organa krvlju (mozga, srca, bubrega, jetre) i nedovoljnog snabdjevanja ćelija kisikom.

Na osnovu uzroka koji dovodi do razvoja šoka uobičajena je slijedeća podjela:

Kardiogeni šok, uslijed akutnog popuštanja srca kod akutnog infarkta miokarda, aritmija, akutne mitralne insuficijencije, izrazite aortne stenoze.
Oligemijski šok, kao posljedica krvarenja (hemoragični šok), gubitka volumena tečnosti (hipovolemijski šok) usled povraćanja, dijareje, ascitesa.
Obstruktivni šok, uslijed obstrukcije velikih krvnih sudova, kao kod tamponade srca (kompresija srca izlivom različite etiologije u perikard, koji spriječava normalno punjenje srca u toku dijastole, raste pritisak u venama, smanjuje se sistolni i minutni volumen srca uz smanjenje arterijskog pritiska i ubrzanje srčanog rada kao kompenzaciona reakcija srca na poremećaj), tenzionog pneumotoraksa, masivne plućne embolije.
Distributivni šok, kao posljedica oštećene mikrocirkulacije dejstvom različitih toksina i vazoaktivnih materija, kao kod sepse (septički šok), anafilaksije (anafilaktički šok), intoksikacije (medikamentozni šok), miksedemska kriza i Adisonova bolest (endokrini šok), hipoglihemija (hipoglikemički šok, kod koga nije primarno oštećena mikrocirkulacija već snabdjevanje ćelija glukozom), povrede glave i kičmene moždine (neurogeni šok).

Oligemijski i kardiogeni šok su najteži oblici šoka.

U toku šoka zbog neadekvatnog snabdjevanja ćelija kisikom, prisutna je hipoksija tkiva koja dovodi do oštećenja mozga, bubrega, pluća, jetre, poremećaja koagulacije krvi sa razvojem diseminovane inravaskularne koagulacije (DIK). Organizam se protiv šoka brani pojačanom produkcijom i oslobađanjem kateholamina (adrenalina), pojačanom potrošnjom kisika, ubrzanim srčanim radom i vazokonstrikcijom (jedino kod septičkog šoka uslijed dejstva toksina infektivnih noksi dominira vazodilatacija, pa je koža topla i ružičasta, dok je kod ostalih oblika šoka hladna i znojava).

U kliničkoj slici šoka konstatuju se:

Snižen krvni pritisak (hipotenzija).
Ubrzan rad srca (tahikardija), rijetko bradikardija.
Poremećaji svijesti (pospanost, sopor, koma).
Smanjena diureza (oligurija, anurija).
Blijedilo, hladna znojava koža, rijetko topla i crvena kao kod septičkog šoka.

Dijagnoza se postavlja na osnovu simptoma i znakova šoka, laboratorijskih nalaza, gdje se konstatuje acidoza, negativni bazni eksces (“nedostaju baze“), laktatna acidoza, hipoksija (izvršiti analize gasova u krvi).

Na osnovu toga kako se šok hemodinamski ispoljava dijeli se na:

Kompenzovani šok, uz nepotpuno prisustvo simptoma i znakova šoka, kod koga nema hipotenzije. Arterijski krvni pritisak iznosi 90 mmHg ili više, sa ograničenom perfuzijom tkiva i organa.
Dekompenzovani šok, kod koga su svi simptomi i znaci šoka u potpunosti ispoljeni, a arterijski pritisak krvi je ispod 90 mmHg.

Terapija šoka ako je to moguće se sastoji u otklanjanju uzroka koji su doveli do šoka. Kao prva mjera je hemodinamska stabilizacija bolesnika postizanjem zadovoljavajućih vrijednosti pritiska krvi, odgovarajuća perfuzija tkiva, eliminacija hipoksije primjenom kisika.

Položaj bolesnika u distributivnom i hipovolemijskom šoku je tzv. šok položaj sa uzdignutim nogama, zatim položaj na ravnoj površini kod dekompenzovanog kardiogenog i distributivnog šoka i položaj sa uzdignutim gornjim dijelom tijela kod kompenzovanog kardiogenog šoka.

Od lijekova za otklanjanje hipotenzije primjenjuje se npr. dopamin i/ili dobutamin u dozi od 2-10 µg/kg/min., kod hipovolemije nadoknađuju se tečnosti, npr. Sol. Ringer laktat 500-1500 ml i više uz poseban oprez kod kardiogenog šoka zbog dodatnog opterećenja srca unetim tečnostima. Kod utvrđene acidoze aplicira se rastvor natrijum-bikarbonata, ali prethodno dobro odvagati njegovu primjenu, jer postoji opasnost od eventuelnih sporednih efekata promjenjenog acidobaznog statusa.

Kardiogeni šok

Kardiogeni šok nastaje uslijed akutnog popuštanja srca, koje se karakteriše malim sistolnim volumenom krvi (količina krvi koju srce izbaci u toku jedne sistole) i nemogućnošću postizanja zadovoljavajućeg minutnog volumena srca (proizvod sistolnog volumena i srčane frekvencije).

Stanja i bolesti koje mogu dovesti do razvoja kardiogenog šoka sa oštećenjem kontraktilnosti lijeve i/ili desne komore su: infarkt miokarda, kardiomiopatija, hipoksija, acidoza, predoziranje beta-blokatorima, antiaritmici, antagonisti kalcijumovih kanala. Takođe, aritmije (tahiaritmija i bradiaritmija), zatim akutna insuficijencija aortnog i mitralnog zaliska, ruptura međukomorskog septuma i papilarnih mišića, kontuzija srca mogu dovesti do naglog razvoja kardiogenog šoka.

Znaci i simptomi kardiogenog šoka pored općih gore navedenih su:

hipotenzija kao posljedica otkazivanja srčane pumpe i smanjene sistolne funkcije,
kongenstija plućne cirkulacije sa razvojem plućnog edema usled dijastolnog opterećenja srca (insuficijencija lijeve komore), proširene jugularne vene na vratu (insuficijencija desne komore).

Diferencijalna dijagnoza prema hipovolemijskom i distributivnom šoku: kod kardiogenog šoka inspekcijom se vide proširene jugularne vene na vratu, povišeni su centralni venski pritisak i PCWP (PCWP - Pulmonary Capillary Wedge Pressure - kateter koji je apliciran u arteriji pulmonalis u svrhu mjerenja pritiska u njoj); kod hipovolemijskog šoka su vene na vratu kolabirane a centralni venski pritisak i PCWP su sniženi. Razlikovanje od obstruktivnog šoka je teže a i simptomatika je slična, te se ne rijetko embolija pluća i tamponada srca pripisuju kardiogenom šoku.

Terapija kardiogenog šoka treba da je po mogućnosti kauzalna. Ako se radi o akutnom infarktu miokarda vrši se liza tromba fibrinoliticima (streptokinaza, alteplaza), kod predoziranja blokatorima kalcijevih kanala aplicira se kalcijum, kod aritmija primjena odgovarajućih antiaritmika.

Da bi se postigla normalna respiratorna funkcija uključuje se kisik (4-8 l) ili vrši endotrahealna intubacija sa ili bez mehaničke ventilacije.

Kod dekompenzovanog šoka (TA sistolni < 90 mmHg) aplikuje se u infuziji dopamin 2-10 µg/kg/min., a ako je potrebno adrenalin. Ako se radi o kompenzovanom šoku (TA sistolni ≥90 mmHg) aplikuje se u infuziji dopamin i/ili dobutamin po 2-10 µg/kg/min.ili u kombinaciji. Ako je indikovano može se dati milrinon (amp. 10 mg/10 ml; derivat bipiridina koji selektivno inhibira izoenzim III fosfodiesteraze mišićnih ćelija srca i njegovih krvnih sudova što dovodi do porasta količi== Kardiogeni šok ==

Kardiogeni šok nastaje uslijed akutnog popuštanja srca, koje se karakteriše malim sistolnim volumenom krvi (količina krvi koju srce izbaci u toku jedne sistole) i nemogućnošću postizanja zadovoljavajućeg minutnog volumena srca (proizvod sistolnog volumena i srčane frekvencije).

Stanja i bolesti koje mogu dovesti do razvoja kardiogenog šoka sa oštećenjem kontraktilnosti lijeve i/ili desne komore su: infarkt miokarda, kardiomiopatija, hipoksija, acidoza, predoziranje beta-blokatorima, antiaritmici, antagonisti kalcijumovih kanala. Takođe, aritmije (tahiaritmija i bradiaritmija), zatim akutna insuficijencija aortnog i mitralnog zaliska, ruptura međukomorskog septuma i papilarnih mišića, kontuzija srca mogu dovesti do naglog razvoja kardiogenog šoka.

Znaci i simptomi kardiogenog šoka pored općih gore navedenih su:

hipotenzija kao posljedica otkazivanja srčane pumpe i smanjene sistolne funkcije,
kongenstija plućne cirkulacije sa razvojem plućnog edema usled dijastolnog opterećenja srca (insuficijencija lijeve komore), proširene jugularne vene na vratu (insuficijencija desne komore).

Diferencijalna dijagnoza prema hipovolemijskom i distributivnom šoku: kod kardiogenog šoka inspekcijom se vide proširene jugularne vene na vratu, povišeni su centralni venski pritisak i PCWP (PCWP - Pulmonary Capillary Wedge Pressure - kateter koji je apliciran u arteriji pulmonalis u svrhu mjerenja pritiska u njoj); kod hipovolemijskog šoka su vene na vratu kolabirane a centralni venski pritisak i PCWP su sniženi. Razlikovanje od obstruktivnog šoka je teže a i simptomatika je slična, te se ne rijetko embolija pluća i tamponada srca pripisuju kardiogenom šoku.

Terapija kardiogenog šoka treba da je po mogućnosti kauzalna. Ako se radi o akutnom infarktu miokarda vrši se liza tromba fibrinoliticima (streptokinaza, alteplaza), kod predoziranja blokatorima kalcijevih kanala aplicira se kalcijum, kod aritmija primjena odgovarajućih antiaritmika.

Da bi se postigla normalna respiratorna funkcija uključuje se kisik (4-8 l) ili vrši endotrahealna intubacija sa ili bez mehaničke ventilacije.

Kod dekompenzovanog šoka (TA sistolni < 90 mmHg) aplikuje se u infuziji dopamin 2-10 µg/kg/min., a ako je potrebno adrenalin. Ako se radi o kompenzovanom šoku (TA sistolni ≥90 mmHg) aplikuje se u infuziji dopamin i/ili dobutamin po 2-10 µg/kg/min.ili u kombinaciji. Ako je indikovano može se dati milrinon (amp. 10 mg/10 ml; derivat bipiridina koji selektivno inhibira izoenzim III fosfodiesteraze mišićnih ćelija srca i njegovih krvnih sudova što dovodi do porasta količine intracelularnog cAMP-a koji utiče na razmjenu jona kalcijuma). Milrinon pojačava snagu srčanog mišića sa manjim povećanjem frekvencije srca nego što je to slučaj kod primjene dopamina..

Kod plućne kongestije i volumnog opterećenja srca u kompenzovanom šoku potrebno je rasteretiti srce diureticima (npr. furosemid 10–80 mg i.v.) i vazodilatatorima koji prije svega dilatiraju vene-preload i na taj način smanjuju količinu krvi koja dospjeva u plućnu cirkulaciju i srce koje se time manje opterećuje (npr. nitroglicerin 0,3-3 µg/kg/min. i.v. infuzija). Vazodilatatori se kombinuju sa kateholaminima (dopamin, dobutamin, adrenalin) što je poželjno i logično.

Treba biti obazriv kod dekompenzovanog šoka, u postavljanju indikacija za aplikaciju lijekova koji imaju ili mogu imati vazodilatatorna svojstva, kao što su analgetici i sedativi. ne intracelularnog cAMP-a koji utiče na razmjenu jona kalcijuma). Milrinon pojačava snagu srčanog mišića sa manjim povećanjem frekvencije srca nego što je to slučaj kod primjene dopamina..

Kod plućne kongestije i volumnog opterećenja srca u kompenzovanom šoku potrebno je rasteretiti srce diureticima (npr. furosemid 10–80 mg i.v.) i vazodilatatorima koji prije svega dilatiraju vene-preload i na taj način smanjuju količinu krvi koja dospjeva u plućnu cirkulaciju i srce koje se time manje opterećuje (npr. nitroglicerin 0,3-3 µg/kg/min. i.v. infuzija). Vazodilatatori se kombinuju sa kateholaminima (dopamin, dobutamin, adrenalin) što je poželjno i logično.

Treba biti obazriv kod dekompenzovanog šoka, u postavljanju indikacija za aplikaciju lijekova koji imaju ili mogu imati vazodilatatorna svojstva, kao što su analgetici i sedativi.

Obstruktivni šok

To je stanje jako smanjene sistolne frakcije srca sa smanjenim minutnim volumenom srca uprkos postojanju dovoljnog intravazalnog volumena. Nastaje uslijed obstrukcije i kompresije srca i velikih krvnih sudova.

Uzroci koji dovode do obstruktivnog šoka su:

Plućna embolija
Tamponada srca
Tenzioni pneumotoraks
Kompresivni emfizem medijastinuma
Kompresija aorte kod trudnica u kasnoj trudnoći

Simptomatika se karakteriše pored općih simptoma prisustvom plućnog edema kod otkazivanja lijevog srca i nabreklama venama na vratu kod otkazivanja desnog srca.

Diferencijalna dijagnoza prema hipovolemijskom i distributivnom šoku: kod obstruktivnog šoka inspekcijom se vide proširene jugularne vene na vratu, povišeni su centralni venski pritisak i PCWP; kod hipovolemijskog šoka su vene na vratu kolabirane a centralni venski pritisak i PCWP su sniženi. Razlikovanje od kardiogenog šoka je teško zbog slične simptomatike, tako da se obstruktivne forme šoka kao plućni edem i tamponada srca često pripisuju kardiogenom šoku.

Terapija ovog oblika šoka je u prvom redu kauzalna:

Plućna embolija – liza embolusa
Tenzioni pneumotoraks – torakalna drenaža ili punkcija
Tamponada srca – punkcija sadržaja perikarda
Kompresivni emfizem medijastinuma - medijastinotomija u predjelu juguluma vrata

Kod spontanog disanja uključuje se kisik 4-8 l, a kod teškog šoka, stalne hipoksije, izrazitog plućnog edema i neadekvatnog spontanog disanja vrši se endotrahealna intubacija.

Bolesnik u dekompenzovanom šoku (TA<90mmHg) treba da leži na ravnoj podlozi, a u kompenzovanom šoku sa uzdignutim gornjim dijelom tijela. Trudnice treba da zauzmu položaj na strani tijela, najbolje na lijevoj.

Medikamentozna terapija obstruktivnog šoka je ista kao i kod kardiogenog šoka.

Oligemijski šok

Ovaj oblik šoka se karakteriše kritičnim smanjenjem minutnog volumena srca zbog nedovoljnog intravazalnog volumena.

U zavisnosti od uzroka koji je doveo do razvoja oligemijskog šoka razlikuju se slijedeći oblici:

Hemoragički šok, kao posljedica spoljašnjeg vidljivog krvarenja i unutrašnjeg na prvi mah nevidljivog krvarenja. Krvarenja mogu nastati uslijed povreda (traumatsko-hemoragički šok) ili povreda nije uzrok krvarenja, kao kod gastrointestinalnog krvarenja, rupture aneurizme aorte, ginekološko-akušerska krvarenja, itd.
Hipovolemijski šok, uslijed enormnog gubitka tjelesnih tečnosti kod dehidratacije, povraćanja, proliva, opekotina, ileusa, itd.

U kliničkoj slici pored općih simptoma šoka dominiraju znaci nedovoljnog volumena: slabo punjene, kolabirane vene naročito na vratu, eventuelno vidljivo krvarenje i povrede unutrašnjih organa.

Diferencijalna dijagnoza prema distributivnom šoku: veoma je bitna anamneza, kod septičkog šoka dominira vazodilatacija, pa je koža topla i ružičasta, dok je kod hipovolemijskog šoka hladna i znojava. Kod kardiogenog i obstruktivnog šoka vratne vene su nabrekle, a centralni venski pritisak i PCWP su povišeni; kod hipovolemijskog šoka: kolabirane vene vrata, centralni venski pritisak i PCWP su sniženi.

Vrlo je teško ocjeniti koliki je gubitak volumena. Često se koristi parametar indeks šoka, a dobija se kada se podjeli vrijednost srčane frekvencije sa vrijednošću sistolnog krvnog pritiska. Indeks šoka iznosi normalno oko: 70/125=0,56. Ako srce ima frekvenciju 120 otkucaja u min. a sistolni pritisak iznosi 100 mmHg, onda je indeks šoka: 120 otkucaja / 100mmHg = 1,2. Dakle, indeks šoka je iznad jedan, te se smatra da je gubitak volumena preko 30%. Kod odraslih to znači gubitak od oko 1500 ml. Ovaj indeks nije pouzdan parametar ocjene težine šoka, jer se medikamentima utiče na frekvenciju srca i na arterijski pritisak.

Kada se radi o procjeni količine izgubljene krvi smatra se da kod frekvencije srca preko 140/min., frekvencije disanja preko 35/min., sa vrlo niskim arterijskim pritiskom, filiformnim i jedva opipljivim pulsom, poremećenom sviješću, gubitak krvi iznosi preko 40% ili oko 2000 ml. To bi bio najteži stepen gubitka krvi.

Kod najlakšeg stepena frekvencija srca je niža od 100/min., arterijski pritisak i puls su normalni, frekvencija disanja je 14-20/min., sa normalnom, očuvanom sviješću, tada je gubitak krvi manji od 15% ili manji od 750 ml. Glavni pokazatelji značajnijeg gubitka krvi su: frekvencija srca preko 100/min., ubrzano disanje i poremećaji svijesti. Tada je bez odlaganja potrebna hitna nadoknada izgubljene krvi.

Terapija oligemijskog šoka se sastoji u brzoj dijagnostici uzroka šoka. Ako se radi o traumi potrebno je hirurško zbrinjavanje. Srčanu frekvenciju treba vratiti na normalnu vrijednost. Arterijski pritisak stabilizovati na sistolne vrijednosti preko 90-100 mmHg i više. Kod povrede glave i moždanog tkiva potrebno je sistolni pritisak podići na 140 mmHg, da bi se na taj način omogućila bolja perfuzija moždanog tkiva krvlju. Nasuprot tome kod penetrantnih povreda treba izbjegavati veće vrijednosti arterijskog pritiska zbog jačeg krvarenja. Hitna hirurška intervencija je ovdje jedino spasonosno rješenje.

Oksigenacija se sprovodi davanjem 4-8 l kisika, u teškom šoku vrši se endotrahealna intubacija.

Nadoknada volumena se vrši davanjem pune krvi, zamjene za plazmu (npr. dekstran 40 i dekstran 70), koloidnih (Haemacel 3,5% - rastvor polimerizata želatine, sadrži velike količine kalcijuma) i/ili kristaloidnih (npr. Sol. Ringer laktat 500-1500 ml i više) tečnosti. Uz terapiju nadoknade izgubljene tečnosti u slučajevima nedovoljnog postizanja arterijskog pritiska u terapiji se uvode vazopresori, npr. dopamin 2-10 µg/kg/min.

Distributivni šok

Distributivni šok je posljedica poremećaja mikrocirkulacije i vazomotorne regulacije prokrvljenosti tkiva.

Postoji više formi ovog šoka:

Anafilaktički/anafilaktoidni šok
Neurogeni šok
Septički šok
Endokrini šok
Hipoglikemijski šok

Anafilaktički/anafilakoidni šok

Anafilaktički šok je posljedica trenutne burne i teške alergijske reakcije antigena i antitela tipa I. Anafilakoidni šok je maksimalna varijanta trenutne burne reakcije čiji je patomehanizam u datom trenutku nepoznat. U urgentnoj situaciji razlikovanje ova dva stanja šoka nije od značaja, jer je terapija ista.

Uzroci anafilaktičkog šoka su: lijekovi (penicilin, kontrastna sredstva), otrovi životinjskog porijekla (ubodi insekata, ujed zmije) i hrana (jagode, badem, orah).

U kliničkoj slici pored općih gore navedenih konstatuju se i znaci i simptomi alergijske reakcije: eritem, urtikarija, edemi kože, mučnina, povraćanje, proliv, spazam bronhija, dispneja, kašalj, edem glotisa.

Nakon brze dijagnostike terapija se sastoji u adekvatnoj oksigenaciji (4-8 l) i/ili endotrahealnoj intubaciji.

Nadoknada volumena se vrši davanjem zamjene za plazmu (npr. dekstran 40 i dekstran 70, koloidnih (Haemacel 3,5%) i/ili kristaloidnih (npr. Ringer laktat, 500-1500 ml i više) tečnosti.

Sljedeća mjera je aplikacija adrenalina 0,1 mg (amp.: 1 mg/ml) svakih 1-3 min. sve do postizanja odgovarajućih vrijednosti sistolnog pritiska.

Potom se uvode H1- (npr. kloropiramin) i H2-antihistaminici (npr. ranitidin) intravenski.

Kortikosteroidi se daju u visokim dozama, npr metilprednizolon do 1000 mg i.v.

Kod bronhospazma daje se aminofilin u bolusu (5 mg/kg), a po potrebi u infuziji ili inhalacija salbutamola ako dozvoljava stanje pacijenta.

Neurogeni šok

Ovaj oblik šoka nastaje kod neuroloških oboljenja ili češće povreda glave i kičmene moždine uslijed teškog oštećenja centralnog nervnog sistema.

Mehanizam nastanka neurogenog šoka se objašnjava oštećenjem periferne regulacije vazomotornih refleksa krvnih sudova i negativnim inotropnim dejstvom na miokard zbog teškog cerebralnog oštećenja.

Tok ovog šoka protiče manje dramatično od svih oblika distributivnog šoka. Neurološka trauma sama po sebi je rijetko jedini uzrok teškog, protrahiranog šoka. Zato je neophodno tragati za ostalim povredama i uzrocima šoknog stanja

U simptomatici ovog oblika šoka pored općih simptoma prisutni su neurološki poremećaji nastali kao posljedica neuroloških oboljenja ili češće neuro-traume.

Kada se postavi dijagnoza pristupa se terapiji, koja se sastoji u oksigenaciji, nadoknadi tečnosti, primjeni kateholamina (dopamina) ako je neophodno. Kod bolesti i trauma CNS-a veoma je važno podići sistolni arterijski pritisak na oko 140 mmHg, da bi se obezbjedila adekvatna perfuzija moždanog tkiva.

Septički šok

Septički šok je oblik distributivnog šoka koji se odlikuje teškom sistemskom upalnom reakcijom nastalom zbog infekcije. Uzročnici koji dovode do razvoja septičkog šoka su gram-pozitivne i gram -negativne bakterije, virusi i dr. koji su već prouzrokovali određenu bolest u organizmu (pneumoniju, infekciju urogenitalnog sistema, peritonitis, upalu kože). Širenje mikroorganizma u ostale organe odvija se preko krvi (bakterijemija, viremija), limfnog sistema, šupljih organa. Dolazi do raspadanja uzročnika infekcije, čiji oslobođeni toksini djeluju vazodilatatorno na periferne krvne sudove. Prekapilarni i postkapilarni krvi sudovi ne reaguju odgovarajuće na dejstvo kateholamina koji se oslobađaju u većim količinama dovodeći do relativnog smanjenja volumena krvi. Iz oštećenih krvnih sudova tkiva i organa zahvaćenih upalom dolazi do ekstravazacije tečnosti i gubitka intravaskularnog volumena. Kontarktilnost miokarda se smanjuje.

Simptomatika septičkog šoka se karakteriše: visokom febrilnošću, tahikardijom, tahipnejom, leukocitozom.

Kod hiperdinamskog oblika šoka ("crveni" ili "topli šok") prisutna je tahikardija i hipotenzija sa toplom i dobro prokrvljenom kožom i dobrim minutnim volumenom. Uslov za ovakvo stanje je očuvana funkcija srca sa očuvanim volumenom krvi.

Kod hipodinamskog oblika šoka ("bijeli" ili "hladni šok") prisutna je tahikardija i hipotenzija sa hladnom i slabo prokrvljenom kožom i sniženim minutnim volumenom. Često se razvija iz hiperdinamskog oblika septičkog šoka, kod koga su kompenzacioni mehanizmi organizma poremećeni. U jedinicama intenzivne njege kod adekvatnog tretmana uglavnom se radi o hiperdinamskom obliku šoka.

Nakon precizno postavljene dijagnoze septičkog šoka terapija se sastoji pored opće gore navedene u dodatnom ordiniranju antibiotske terapije, po mogućnosti na osnovu antibiograma i/ili hirurškom tretmanu žarišta infekcije.