Wikipedia

Psorijatski artritis

Psorijazni artritis je dugotrajan upalni artritis koji se javlja kod ljudi pogođenih autoimunskom bolešću psorijazom.[1][2] Klasična karakteristika psorijatskog artritisa je otok cijelih prstiju na rukama i nogama koji izgleda poput kobasice.[3] Ovo se često dešava u vezi sa promjenama na noktima kao što su male udubljenja u noktima (pitting), zadebljanje noktiju i odvajanje nokta od nihovog ležišta.[3] Promjene na koži u skladu sa psorijazom (npr. crveni, ljuskavi i svrbežni plakovi) javljaju se često prije početka psorijatskog artritisa, ali psorijatskii artritis može prethoditi osipu kod 15% oboljelih osoba.[3] Klasifikovan je kao tip seronegativne spondiloartropatije.

Psorijatski artritis
Teški psorijatski artritis stopala i gležnjeva. Obratite pažnju na promjene na noktima.
SpecijalnostReumatologija
VrsteOligoartikularni, oliartikularni, rthritis mutilans, spondiloartritis, distalni interfalangni
UzrociNajčešće autoimunski
Diferencijalna dijagnozaZa razliku od psorijatskog artritisa, reumatoidni artritis ima tendenciju da zahvati proksimalne zglobove, uključuje veći broj zglobove nego psorijatski artritis, i zahvataju ih simetrično.

Znakovi i simptomi

uredi

Bol, otok ili ukočenost u jednom ili više zglobova obično su prisutni kod psorijatskog artritisa.[4] Psorijatični artritis je zapaljen, a zahvaćeni zglobovi su uglavnom crveni ili topli na dodir. Asimetrični oligoartritis, definiran kao upala koja pogađa dva do četiri zgloba tokom prvih šest mjeseci bolesti, prisutna je u 70% slučajeva. Međutim, u 15% slučajeva artritis je simetričan. Zglobovi šake koji su uključeni u psorijazu su proksimalni interfalangni (PIP), distalni interfalangni (DIP), metakarpofalangni (MCP) i ručni zglob. Zahvaćenost distalnog interfalangnog zgloba (DIP) je karakteristično obilježje i prisutna je u 15% slučajeva.

Osim što pogađa zglobove šaka i zapešća, psorijatski artritis može zahvatiti prste, nokte i kožu. Može doći do oticanja na prstima ruku ili nogu nalik kobasicama, poznatog kao daktilitis. Psorijaza također može uzrokovati promjene na noktima, kao što su rupice ili odvajanje od noktiju,[4] oniholiza, hiperkeratoza ispod noktiju i horizontalna izbočina.[5] Psorijaza se klasično manifestira ljuskavim lezijama na koži, koje se najčešće vide na ekstenzornim površinama poput vlasišta, natalnog rascjepa i pupka.

Kod psorijatskog artritisa, bol se može javiti u predjelu sakruma (donji dio leđa, iznad trtice),[4] kao posljedica sakroiliitis ili spondilitisa, koji je prisutan u 40% slučajeva. Bol se može pojaviti u i oko stopala i gležnjeva, posebno entezitis u Ahilovoj tetivi (upala Ahilove tetive gdje se ona ubacuje u kost) ili plantarni fasciitis u tabanu.[4]

Uz gore navedene bolove i upalu, prisutna je i ekstremna iscrpljenost koja ne prolazi adekvatnim odmorom. Iscrpljenost može trajati danima ili sedmicama bez jenjavanja. Psorijatiski artritis može ostati blag ili može napredovati u destruktivniju bolest zglobova. Periodi aktivne bolesti, ili izbijanja, obično će se izmjenjivati s periodima remisije. U teškim oblicima, psorijatski artritis može napredovati u arthritis mutilans[6] koji na rendgenskom snimku daje izgled "olovke u čaši".[3]

Budući da dugotrajna upala može dovesti do oštećenja zglobova, preporučuje se rana dijagnoza i liječenje kako bi se usporilo ili spriječilo oštećenje zglobova.[7]

Uzroci

uredi

Tačni uzroci još nisu poznati, međutim izloženost silicijskoj prašini identificirana je u Australiji, a određeni broj genetičkih asocijacija je identificiran u studiji genomske povezanosti psorijaze i psorijatskog artritisa uključujući HLA-B27 .[8][9]

Dijagnoza

uredi
Također pogledajte: Lista alela ljudskih leukocitnih antigena povezanih sa kožnim oboljenjima
 
Slike magnetnom rezonancom prstiju kod psorijatskog artritisa. Prikazane su T1-ponderisane (a) prekontrastne i (b) postkontrastne koronalne slike. Vidi se povećanje sinovijalne membrane na trećem i četvrtom proksimalnom interfalangnom zglobu (PIP) i distalnim interfalangnim (DIP) zglobovima, što ukazuje na aktivni sinovitis (upala sinovijalne membrane; velike strelice). Postoji sužavanje zglobnog prostora sa proliferacijom kosti na trećem PIP zglobu, a erozije su prisutne na četvrtom DIP zglobu (bijeli krug). Vankapsulno povećanje (male strelice) vidi se medijalno do trećeg i četvrtog PIP zgloba, što ukazuje na verovatan entezitis (zapaljenje umetanja tetive).
 
Sagitalne slike magnetne rezonancije regije skočnog zgloba kod psorijatsog artritisa. (a) Slika oporavka kratke tau inverzije (STIR), koja pokazuje visok intenzitet signala na inserciji Ahilove tetive (entezitis, debela strelica) i u sinoviju skočnog zgloba (sinovitis, duga tanka strelica) . Edem koštane srži se vidi na inserciji tetive (kratka tanka strelica). (b, c) T1 ponderisane slike različitog presjeka istog pacijenta, pre (panel b) i poslije (panel c) intravenske injekcije kontrasta, potvrđuju upalu (velika strelica) na entezi i otkrivaju eroziju kosti pri umetanju tetive (kratko tanke strelice).

Ne postoji definitivan test za dijagnosticiranje psorijatskog artritisa. Simptomi ovog artritisa mogu biti slični drugim bolestima, uključujući reumatoidni artritis. Reumatolog (ljekar specijaliziran za autoimunske bolesti) može koristiti fizičkee preglede, anamnezu, testove krvi i rendgenske snimke za preciznu dijagnozu psorijatskog artritisa.

Faktori koji doprinose dijagnozi psorijatičnog artritisa uključuju sljedeće:

  • Psorijaza kod pacijenta, ili porodična anamneza psorijaze ili psorijaznog artritisa.
  • Negativan rezultat testa za reumatoidni faktor, krvni faktor povezan s reumatoidnim artritisom.
  • Simptomi artritisa u distalnom interfalangne artikulacije šake (zglobovi najbliži vrhovima prstiju). Ovo nije tipsko za reumatoidni artritis.
  • Ispucavanje ili udubljenje noktiju na rukama ili nogama (oniholiza), što je povezano s psorijazom i psorijatskim artritisom.
  • Radiološke slike koje pokazuju degenerativne promjene zglobova. Ostali simptomi koji su tipičniji za psorijatski artritis od drugih oblika artritisa uključuju entezitis (upala Ahilove tetive (na stražnjoj strani pete) ili plantarna fascija (donji dio stopala)) i daktilitis (otok prstiju na rukama ili nogama nalik kobasicama).[10]
  •  
    Slika magnetne rezonancije kažiprsta kod psorijatskog artritisa (mutilans oblik). Prikazana je T2 ponderisana masnoća potisnuta sagitalna slika. Fokusno pojačan signal (vjerovatna erozija) vidi se na dnu srednje falange (duga tanka strelica). Postoji sinovitis u proksimalnom interfalangnom zglobu (duga debela strelica) plus pojačan signal u mehkim tkivima koji leže iznad, što ukazuje na edem (kratka debela strelica). Postoji i difuzni koštani edem (kratke tanke strelice) koji zahvata glavu proksimalne falange i proteže se distalno niz osovinu.
  •  
    Magnetna rezonanca prstiju kod psorijatskog artritisa. Prikazane su T1 ponderisane aksijalno (a) slike prije kontrasta i (b) postkontrastne slike koje pokazuju daktilitis zbog fleksornog tenosinovitisa na drugom prstu sa pojačanjem i zadebljanjem tetivne ovojnice (velika strelica). Sinovitis se vidi u četvrtom proksimalnom interfalangnom zglobu (mala strelica).
  •  
    (a) T1-ponderisane i (b) slike magnetne rezonance sa oporavkom kratke tau inverzije (STIR) slabinskog i donjeg toraksnog pršljena kod psorijatskog artritisa. Znakovi aktivne upale se vide na nekoliko nivoa (strelice). Konkretno, prednji spondilitis vidi se na nivou L1/L2 i upalna Anderssonova lezija na gornjoj završnoj ploči pršljena L3.
  •  
    Magnetna rezonanca sakroilijačnog zgloba. Prikazane su T1-ponderisane slike polukoronalne magnetne rezonance kroz sakroilijačne zglobove (a) prije i (b) nakon intravenske injekcije kontrasta. Pojačanje se vidi na desnom sakroilijačnom zglobu (strelica, lijeva strana slike), što ukazuje na aktivni sakroiliitis.

Diferencijalna dijagnoza

uredi

Nekoliko stanja može oponašati kliničku sliku psorijatskog artritisa uključujući artritis povezan sa bolestima kao što su reumatoidni artritis, osteoartritis, reaktivni artritis, gihtni artritis, sistemski eritematozni lupus i upalna bolest crijeva.[3] Za razliku od psorijatskog artritisa, reumatoidni artritis ima tendenciju da zahvati proksimalne zglobove (npr. metakarpofalangni zglobovi), uključuje veći broj zglobove nego psorijatski artritis, i zahvataju ih simetrično.[3] Zahvaćenost kičmenih zglobova više ukazuje na psorijatski artritis nego na reumatoidni artritis.[3] Psorijatski osteoartritis dijeli određene kliničke karakteristike s artritisom, kao što je njegova sklonost da zahvati više distalnih zglobova u asimetričnom obrascu.[3] Za razliku od psorijatskog artritisa, osteoartritis tipski ne uključuje upalu sakroilijačnog zgloba.[3] Psorijatski artritis ponekad zahvata samo jedan zglob i ponekad se može zamijeniti za giht ili pseudogiht kada se to dogodi.[3]

Klasifikacija

uredi

Postoji pet glavnih tipova psorijatskog artritisa:[3]

  • Oligoartikularni: Ovaj tip pogađa oko 70% pacijenata i općenito je blag. Ne javlja u istim zglobovima na obje strane tijela i obično uključuje samo manje od tri zgloba.
  • Poliartikularni: Ovaj tip čini oko 25% slučajeva i zahvata pet ili više zglobova na obje strane tijela istovremeno. Ovaj tip je najsličniji reumatoidnom artritisu i onemogućava u oko 50% svih slučajeva.
  • Arthritis mutilans (M07.1): Pogađa manje od 5% pacijenata i predstavlja težak, deformirajući i destruktivni artritis. Ovo stanje može napredovati mjesecima ili godinama uzrokujući ozbiljno oštećenje zglobova. Arthritis mutilans se takođerf naziva hroničnim apsorptivnim artritisom, a može se vidjeti i kod reumatoidnog artritisa.
  • Spondiloartritis (M07.2): Ovaj tip karakteriše ukočenost vrata ili sakroilijačniog zgloba kičme, ali može uticati i na šake i stopala, na sličan način kao kod simetričnog artritisa.
  • Distalni interfalangni dominantan (M07.0): Ovaj tip psorijatskog artritisa nalazi se u oko 5% pacijenata, a karakteriše ga upala i ukočenost zglobova najbližih krajevima prstiju na rukama i nogama. Promjene na noktima su često izražene.

Tretmani

uredi

Osnovni proces kod psorijatskog artritisa je upala; stoga su tretmani usmjereni na smanjenje i kontrolu upale. Blaži slučajevi psorijatskog artritisa mogu se liječiti samo nesteroidnim protuupalnim lijekom; međutim, postoji trend prema ranijoj upotrebi antireumatskih lijekova koji modificiraju bolest ili modifikatora biološkog odgovora, kako bi se spriječilo nepovratno uništenje zglobova.

Nesteroidni antiupalni lijekovi

uredi

Obično su lijekovi koji se prvo prepisuju za psorijatski artritis NSAID kao što su ibuprofen i naproksen, a zatim slijede snažniji NSAIL kao što su diklofenak, indometacin i etodolac. NSAIL mogu iritirati želudac i crijeva, a dugotrajna upotreba može dovesti do gastrointestinalnog krvarenja.[11][12] Koksibi (COX-2 inhibitori) npr. celekoksib ili etorikoksib, povezani su sa statistički značajnim 50 do 66% relativnog smanjenja rizika od gastrointestinalnih ulkusa i komplikacija krvarenja u poređenju sa tradicijskim NSAIL, ali nose povećanu stopu kardiovaskularnih događaja kao što su infarkt miokarda (MI) ili srčani udar, i moždani udar.[13][14] I COX-2 inhibitori i drugi neselektivni NSAIL imaju potencijalne štetne efekte koji uključuju oštećenje bubrega.

Antireumatski lijekovi koji modificiraju bolest

uredi

Oni se koriste u upornim simptomskim slučajevima bez pogoršanja. Umjesto da samo smanjuju bol i upalu, ova klasa lijekova pomaže u ograničavanju količine oštećenja zglobova koja se javljaju kod psorijatskog artritisa. Većina DMARD-ova djeluje sporo i može biti potrebno nekoliko sedmica ili čak mjeseci da počnu djelovati. Lijekovi kao što su metotreksat ili leflunomid se obično propisuju; ostali DMARDS koji se koriste za liječenje psorijatskog artritisa uključuju ciklosporin, azatioprin i sulfasalazin.[15] Prema nedavnom Cochraneovom pregledu, niske doze oralnog metotreksata bile su nešto efikasnije od placeba.[16] Imunosupresivni lijekovi također mogu smanjiti kožne simptome psorijaze, ali mogu dovesti do problema s jetrom i bubrezima i povećanog rizika od ozbiljne infekcije.

Modifikatori biološkog odgovora

uredi

Nova klasa terapeutika pod nazivom modifikatori biološkog odgovora ili biološki lijekovi razvijena je korištenjem tehnologije rekombinantne DNK. Biološki lijekovi dobijaju se iz živih ćelija uzgojenih u laboratoriji. Za razliku od tradicijskih DMARDS-a koji utiču na cio imunski sistem, biološki lijekovi ciljaju određene dijelove imunskog sistema. Daju se injekcijom ili intravenskom (IV) infuzijom.

Biološki lijekovi propisani za psorijatski artritis su inhibitori TNF-α, uključujući infliksimab, etanercept, golimumab, certolizumab pegol i [[adalimumab] ]], kao i IL-12/IL-23 inhibitor ustekinumab,[3] i inhibitor IL-17a sekukinumab.[17] Nedavno je Jak inhibitor, tofacitinib (Xeljanz), odobren za upotrebu kod aktivnog psorijatskog artritisa.[18]

Biološki lijekovi mogu povećati rizik od manjih i ozbiljnih infekcija.[19] U rjeđim slučajevima, mogu biti povezani s poremećajima nervnog sistema, poremećajima krvi ili određenim tipovima raka.

Inhibitori fosfodiesteraze-4

uredi

Prvi u klasi opcija liječenja psorijatskog artritisa je apremilast; mala molekula, inhibitor fosfodiesteraze-4 odobren za upotrebu od strane FDA 2014. Inhibiranjem PDE4, enzima koji razgrađuje ciklički adenozin-monofosfat, nivoi cAMP-a se povećavaju, što rezultira smanjenjem regulacije različitih proupalnih faktora, uključujući TNF-α, interleukin 17 i interleukin 23, kao i pojačanu regulaciju antiupalnog faktora interleukin 10.

Daje se u obliku tableta i uzima se na usta. Nuspojave uključuju glavobolje, bolove u leđima, mučninu, dijareju, umor, nazofaringitis i infekcije gornjih disajnih puteva, kao i depresiju i gubitak težine.

Patentiran je 2014. godine i proizveden u kompaniji Celgene. Još ne postoji generički ekvivalent dostupan na tržištu.

Ostali tretmani

uredi

Pregledom su pronađeni probni dokazi o dobrobiti terapije laserom niskog nivoa i zaključeno je da se može razmotriti za ublažavanje boli i ukočenosti povezane s RA.[20]

Retinoid etretinat je efikasan i za artritis i za lezije kože. Fotokemoterapija metoksi psoralenom i dugovalnom ultraljubičastom svjetlošću (PUVA) koriste se za teške lezije kože. Ljekari mogu koristiti injekcije u zglob sa kortikosteroidima u slučajevima kada je jedan zglob ozbiljno zahvaćen. Kod pacijenata sa psorijatskim artritisom sa teškim oštećenjem zgloba, može se primeniti ortopedska hirurgija da bi se ispravila destrukcija zgloba, obično uz [z[amjena zgloba| jzamjenu zgloba]]. Hirurgija je efikasna za ublažavanje bolova, ispravljanje deformiteta zglobova i jačanje korisnosti i snage zglobova.

Epidemiologija

uredi

Oko 70% ljudi koji razviju psorijatski artritis prvo pokaže znakove psorijaze na koži, 15% razvije psorijazu kože i artritis istovremeno, a 15% razvije psorijazu kože nakon pojave psorijaznog artritisa.[21]

Psorijatski artritis se može razviti kod ljudi koji imaju bilo koji stepen ozbiljnosti psorijatske bolesti kože, u rasponu od blage do veoma teške.[22]

Psorijatski artritis se obično javlja oko 10 godina nakon prvih znakova psorijaze.[3] Za većinu ljudi to je između 30 i 55 godina, ali bolest također može uticati na djecu. Pojava simptoma psorijatskog artritisa prije pojave simptoma psorijaze kože češća je kod djece nego kod odraslih.[23]

Više od 80% pacijenata s psorijatskim artritisom imat će psorijatske lezije noktiju koje karakteriziraju udubljenje nokta, odvajanje nokta od njegove podloge, izbočenje i pucanje, ili još ekstremnije, gubitak samog nokta (oniholiza).[23]

Entezitis se opaža kod 30 do 50% pacijenata i najčešće zahvata dlansku fasciju i Ahilovu tetivu, ali može uzrokovati bol oko patela, a zahvata i ilijačni greben, epikondili i insercije mišića musculus supraspinatus.[24]

Muškarci i žene su podjednako pogođeni ovim stanjem.[3] Kao i psorijaza, psorijatski artritis je češći među bijelcima nego među Afrikancima ili Azijatima.[3]

Reference

uredi
  1. ^ Freedberg, Irwin M.; Fitzpatrick, Thomas B. (2003). Fitzpatrick's dermatology in general medicine (6th izd.). New York: McGraw-Hill. str. 427–436. ISBN 978-0-07-138076-8.
  2. ^ James, William; Berger, Timothy; Elston, Dirk (2005). Andrews' Diseases of the Skin: Clinical Dermatology (10th izd.). Saunders. str. 194. ISBN 978-0-7216-2921-6.
  3. ^ a b c d e f g h i j k l m n o Ritchlin, CT; Colbert, RA; Gladman, DD (March 2017). "Psoriatic Arthritis". New England Journal of Medicine (Review). 376 (10): 957–70. doi:10.1056/NEJMra1505557. PMID 28273019. S2CID 43867408.
  4. ^ a b c d Amherd-Hoekstra A, Näher H, Lorenz HM, Enk AH (maj 2010). "Psoriatic arthritis: a review". Journal of the German Society of Dermatology. 8 (5): 332–9. doi:10.1111/j.1610-0387.2009.07334.x. PMID 20015187. S2CID 25484225.
  5. ^ "Psoriatic Arthritis". Arthritis Action. Arhivirano s originala, 27. 1. 2016. Pristupljeno 12. 8. 2015.
  6. ^ Davidson, Stanley, Davidson's principles and practice of medicine, Churchill Livingstone/Elsevier, p. 1096, 2010. ISBN 9780702030857. Accessed 2016-11-12.
  7. ^ Farragher TM, Lunt M, Plant D, Bunn DK, Barton A, Symmons DP (maj 2010). "Benefit of early treatment in inflammatory polyarthritis patients with anti-cyclic citrullinated peptide antibodies versus those without antibodies". Ann. Rheum. Dis. 62 (5): 664–75. doi:10.1002/acr.20207. PMC 2962800. PMID 20461787.
  8. ^ Liu Y, Helms C, Liao W, et al. (mart 2008). Leal SM (ured.). "A genome-wide association study of psoriasis and psoriatic arthritis identifies new disease loci". PLOS Genet. 4 (3): e1000041. doi:10.1371/journal.pgen.1000041. PMC 2274885. PMID 18369459.  
  9. ^ Rahman P, Elder JT (mart 2005). "Genetic epidemiology of psoriasis and psoriatic arthritis". Ann. Rheum. Dis. 64 (Suppl 2): ii37–9, discussion ii40–1. doi:10.1136/ard.2004.030775. PMC 1766868. PMID 15708933.
  10. ^ "Psoriatic Arthritis". The Johns Hopkins University School of Medicine and the Johns Hopkins Arthritis Center. Pristupljeno 4. 5. 2011. journal zahtijeva |journal= (pomoć)
  11. ^ Warner TD, Giuliano F, Vojnovic I, Bukasa A, Mitchell JA, Vane JR (1999). "Nonsteroid drug selectivities for cyclo-oxygenase-1 rather than cyclo-oxygenase-2 are associated with human gastrointestinal toxicity: a full in vitro analysis". Proc Natl Acad Sci U S A. 96 (13): 7563–8. Bibcode:1999PNAS...96.7563W. doi:10.1073/pnas.96.13.7563. PMC 22126. PMID 10377455.
  12. ^ Scholer DW, Ku EC, Boettcher I, Schweizer A (april 1986). "Pharmacology of diclofenac sodium". Am. J. Med. 80 (4B): 34–8. doi:10.1016/0002-9343(86)90077-X. PMID 3085490.
  13. ^ Antman EM, Bennett JS, Daugherty A, Furberg C, Roberts H, Taubert KA (Mar 2007). "Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association". Circulation. 115 (12): 1634–42. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.106.181424. PMID 17325246.
  14. ^ Kearney PM, Baigent C, Godwin J, Halls H, Emberson JR, Patrono C (Jun 2006). "Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials". BMJ. 332 (7553): 1302–8. doi:10.1136/bmj.332.7553.1302. PMC 1473048. PMID 16740558.
  15. ^ Jones, Graeme; Crotty, Maria; Brooks, Peter (24. 7. 2000). "Interventions for treating psoriatic arthritis". Cochrane Database of Systematic Reviews. 2000 (3): CD000212. doi:10.1002/14651858.cd000212. hdl:2328/39181. ISSN 1465-1858. PMC 7043365.
  16. ^ Wilsdon, Tom D; Whittle, Samuel L; Thynne, Tilenka RJ; Mangoni, Arduino A (18. 1. 2019). "Methotrexate for psoriatic arthritis". Cochrane Database of Systematic Reviews. 1: CD012722. doi:10.1002/14651858.cd012722.pub2. ISSN 1465-1858. PMC 6353064. PMID 30656673.
  17. ^ "Secukinumab Has Superior Persistence in Psoriatic Arthritis". AJMC. Pristupljeno 6. 4. 2021.
  18. ^ Rheumatology (Oxford). 2019 Jan 1;58(1):e2. doi: 10.1093/rheumatology/key333
  19. ^ Isaacs D (2013). "Infectious risks associated with biologics". Hot Topics in Infection and Immunity in Children IX. Adv. Exp. Med. Biol. Advances in Experimental Medicine and Biology. 764. str. 151–8. doi:10.1007/978-1-4614-4726-9_12. ISBN 978-1-4614-4725-2. PMID 23654064.
  20. ^ Brosseau, L; Robinson, V; Wells, G; Debie, R; Gam, A; Harman, K; Morin, M; Shea, B; Tugwell, P (19. 10. 2005). "Low level laser therapy (Classes I, II and III) for treating rheumatoid arthritis". The Cochrane Database of Systematic Reviews. 2010 (4): CD002049. doi:10.1002/14651858.CD002049.pub2. PMC 8406947 Provjerite vrijednost parametra |pmc= (pomoć). PMID 16235295.
  21. ^ "Psoriatic Arthritis". The Johns Hopkins University School of Medicine and the Johns Hopkins Arthritis Center. Pristupljeno 4. 5. 2011. journal zahtijeva |journal= (pomoć)
  22. ^ Who's At Risk, Be Joint Smart (a coalition of the National Psoriasis Foundation and the Arthritis Foundation). Accessed 2016-11-12.
  23. ^ a b "Psoriatic Arthritis". WebMD LLC. Pristupljeno 4. 5. 2011. journal zahtijeva |journal= (pomoć)
  24. ^ Ritchlin, Christopher T.; Colbert, Robert A.; Gladman, Dafna D. (8. 3. 2017). "Psoriatic Arthritis". New England Journal of Medicine (jezik: engleski). 376 (10): 957–970. doi:10.1056/nejmra1505557. PMID 28273019. S2CID 43867408.

Vanjski linkovi

uredi

Šablon:Papuloskvamozni poremećaji Šablon:Bolesti mišićno-koštanog sistema i vezivnog tkiva

Preuzeto iz "https://bs.wikipedia.org/w/index.php?title=Psorijatski_artritis&oldid=3547693"